关节镜辅助下内固定关节融合术治疗晚期踝关节炎患者的临床研究

刘冰

(浚县人民医院 骨科，河南 鹤壁 456250)

晚期踝关节炎能造成关节软骨损伤( 广泛性)，引起踝关节剧烈疼痛，且伴有行动受限，甚至丧失踝关节功能，严重影响患者健康及生活[1]。既往保守治疗方法由于效果较差，且术后并发症较多，已逐渐被临床摒弃。因此临床多采用手术治疗，但目前常采用的开放性踝关节融合术创伤大、愈合慢。近年来，对此疾病患者行关节镜辅助下内固定关节融合术，取得了良好治疗效果[2]。此次研究选取浚县人民医院86例晚期踝关节炎患者，分组探讨关节镜辅助下内固定关节融合术治疗晚期踝关节炎患者的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2016年5月 至2017年5月收治的86例晚期踝关节炎患者临床资料，依据手术方案不同分为两组，各43例。研究组男24例，女19例；年龄40 ～68岁， 平均年龄(53.96±6.87) 岁；身体质量指数(BMI)17 ～26.5 kg/m2， 平 均BMI 指数(21.63±1.58) kg/m2。对照组男22例，女21例；年龄40 ～70 岁，平均年龄(54.92±7.39) 岁；BMI 指数16.5 ～26 kg/m2，平均BMI 指数(21.57±1.49) kg/m2。两组基线资料均衡可比(P＞0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准后实施。

纳入标准：①均符合晚期踝关节炎标准，X 线下显示关节畸形、关节间隙狭窄；磁共振成像(MRI) 显示踝关节软骨损伤；Kellgren-Lawrence 分级[3]为Ⅲ级；②手术适应证；③患者均知情本研究并自愿签署知情同意书。

排除标准：①凝血功能障碍者；②伴免疫功能异常者；③中途退出本研究或者未完成相关数据随访统计者。

1.2 方法

两组患者入院均行常规X 线摄片，明确晚期踝关节炎情况；临时踝套牵引固定，抬高制动；术前常规抗感染治疗。

研究组予以关节镜辅助下内固定关节融合术治疗。详细步骤如下：术中患者取仰卧位，予以全麻处理；常规消毒术区并铺洞巾；取关节镜系统(浙江天松医疗器械股份有限公司，型号：GJ-6)以踝关节外缘作手术入路，于距内踝2 cm 左右、腓骨尖近侧3 cm 左右、第3 腓骨肌腱外侧2 cm 左右处作纵形切口，切口长度约为0.6 cm，轻缓放入关节镜并仔细探查炎症部位具体情况。踝关节取跖屈位(轻度)，电动刨刀清理纤维瘢痕与滑膜组织，磨除骨赘、胫骨穹窿、关节软骨(内外踝穴)，踝关节体位改为极度跖屈位，磨除距骨后软骨，部分伴踝关节力线畸形患者行直接切除处理，将踝关节处体位调整为中置位，具体为：外翻5°，无背曲，外旋8°左右，不超过10°，于胫距关节、内外踝穴内填塞同种异体骨块，自腓骨远侧刺入2 枚克氏针至距骨作临时固定，于C 型臂X 线透视下轻缓置入导针并仔细观察克氏针固定是否满意，取2 枚螺钉置于踝关节间隙处进行二次固定，C 臂机下再次透视对合对线情况。对线满意后缝合切口并行加压包扎处理。

对照组予以开放性踝关节融合术治疗。患者取仰卧位，予以全麻处理，常规消毒铺巾，于踝关节中心上侧约4 cm 处作切口，持续切除直至显露骨面，将骨膜游离后充分获取术野，于胫腓结合上侧2 cm 左右处切断腓骨，充分获取踝关节术野；将部分关节软骨及瘢痕组织清除，切除松质骨面，部分畸形较严重患者行骨干截骨处理，关节面不平整者行微骨折处理。调整踝关节处于中置位，最大化将踝关节，对合胫骨、距骨张开，从胫骨远端前侧、后侧经皮植入导针到距骨后侧、前侧，沿导针植入直径4.5 mm 中空螺钉固定胫距关节面，于胫骨、距骨外侧置入加压钢板，植入螺钉(3 枚)固定，检查力线是否良好，放置引流管并缝合切口，石膏固定。

术后，两组均予以3 ～5 d 抗生素抗感染治疗；术后2 d 复拍X 片，术后3 d 拄拐患肢行走，术后14 d 拆线，第6 周行轻微负重行走，并每周复查1 次X 线片，训练至骨融合处有骨小梁增生为止。

1.3 观察指标

①比较两组手术指标，包括术中出血量、手术时间、关节融合时间。②比较两组术后24 个月踝―后足功能优良率。采用美国足踝评分系统(AOFAS)评估足踝功能，包括疼痛(40 分)、功能(10 分)、最大步行距离(5 分)、地面步行(5 分)、异常步态(8 分)、前后活动(8 分)、后足活动(6 分)、踝―后足稳定性(8 分)、足部对线(10分)，总分100 分，其中90 ～100 分为优；75 ～89 分为良；50 ～74 分为可；50 分以下为差。踝―后足功能优良率=( 优+ 良)/ 总例数×100%。③比较两组术后并发症发生率，主要有创口感染、神经损伤、无畸形愈合。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 进行数据分析，计量资料以±s表示，t检验；计数资料以n(%) 表示，χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术指标比较

研究组术中出血量低于对照组，手术时间、关节融合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较(± s )

表1 两组手术指标比较(± s )

组别 例数 术中出血量/mL 手术时间/min 关节融合时间/周研究组 43 63.87±3.92 129.49±7.65 10.78±2.13对照组 43 97.24±4.65 150.74±6.95 14.97±2.61 t 35.980 13.482 8.156 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组术后24 个月踝―后足功能优良率比较

术后24 个月，研究组踝―后足功能优良率(78.05%)高于对照组(57.50%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后24个月踝―后足功能优良率比较[n(%)]

2.3 两组术后并发症发生率比较

研究组创口感染1例，神经损伤1例，无畸形愈合；对照组创口感染5例，神经损伤3例，畸形愈合3例。研究组术后并发症发生率4.65%(2/43) 低于对照组25.58%(11/43)，差异有统计学意义(χ2=5.800，P=0.016)。

3 讨 论

踝关节炎常因治疗不及时、保守治疗效果欠佳导致其进展为晚期踝关节炎，而患者由于关节处炎症、软骨破坏等症状引起行动严重受限。踝关节融合术是目前治疗此疾病的主要方式，其中开放性手术虽临床效果良好，但术中踝关节融合失败率较高；而近些年由于关节镜逐渐应用于此疾病治疗中，此手术方式具有关节融合率高、创口小等优势，已受到医师及患者广泛认可[4-5]。

本研究结果显示，相较对照组，研究组术中出血量、术后并发症发生率较低，手术时间、关节融合时间较短，术后24 个月踝―后足功能优良率较高(P＜0.05)，提示晚期踝关节炎患者采用关节镜辅助下内固定关节融合术治疗可减少术中出血量，有效缩短手术时间及关节融合时间，减少术后并发症发生率，远期疗效良好。分析原因在于：关节镜下手术切口小，视野清晰，对局部组织影响较小，能减少并发症发生率，促进术后恢复；此手术采取踝关节外侧入路，对血运影响小，术中出血量少，可促进患肢功能恢复；术中于关节镜直视下可最大程度清除关节软骨，确保胫距关节面对线满意，而后予以螺钉固定，可有效缩短关节融合时间[6]。同时手术应注意：①踝关节力线不正超过10°者，不可予以关节镜手术治疗；②若关节镜手术失败应转为开放手术治疗，避免发生不良事件。

综上所述，晚期踝关节炎患者采用关节镜辅助下内固定关节融合术治疗可减少术中出血量，有效缩短手术时间及关节融合时间，减少术后并发症发生率，远期疗效良好。