大承气汤保留灌肠预防ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症

司仙科，于昆，吴文韬，李炜，杨佳华，李森，张计训，曹亦军

（上海中医药大学附属普陀医院 微创外科，上海 200062）

内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）国内早在1978年便已开展，随着ERCP技术的不断成熟，现已成为肝胆胰疾病的临床主要诊疗方式之一，其所产生的并发症也愈发受到关注，尤其以ERCP术后胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP）、ERCP术后高淀粉酶血症（post ERCP hyperamylasemia，PEH）两种并发症最为关注[1]。前者主要表现为ERCP术后出现持续的腹痛不适或腹痛加重，伴有血尿淀粉酶大于正常3 倍以上，发生率通常在1%～40%，平均发生率为5%[1]，部分患者胰腺炎会呈加重趋势；后者表现为单纯的淀粉酶升高而无腹痛等胰腺炎症状，PEH平均发生率为40%～50%[2-4]。PEP和PEH的发生不仅增加了医疗重担，甚至会对部分患者的生命造成威胁。因此，如何预防和减轻PEP、PEH也是现今ERCP操作医师重要的临床研究方向之一。

研究表明，大承气汤能有效降低全身性炎症反应[5]，现用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎，以及某些高热性疾患，见有阳明腑实证者。本研究使用大承气汤术前2 h及术后4 h保留灌肠，观察对于ERCP术后的PEP、PEH是否有预防和减轻的作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2019年5 月至2020年6 月于上海中医药大学附属普陀医院微创外科拟行ERCP操作的80 例患者进行前瞻性分析。该方案获医院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）符合ERCP指征；（2）年龄18～90岁；（3）操作前血尿淀粉酶均在正常范围内。排除标准：（1）有Oddi括约肌切开术史者；（2）胆肠吻合术者；（3）有严重心脑血管疾病或肝肾功异常；（4）处于妊娠期或哺乳阶段；（5）有较为严重结直肠疾病不适合做灌肠操作者；（6）有精神类疾病。试验结束后将不积极配合，研究中断，ERCP操作失败，有诸如胆肠道出血、穿孔等ERCP术后严重并发症的患者数据进行剔除。

研究最终纳入80例患者，男32例、女48例，胆总管结石72例，胆管肿瘤2 例，胆管狭窄待查6 例。采用随机数字法分成对照组（40例）和大承气汤组（40例），具体见表1。两组患者年龄、性别等比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组术前白细胞、血淀粉酶、CRP、IL-10比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。研究方案经伦理委员会批准后，所有研究对象均自愿签署知情同意书。PEP和PEH诊断依据参照2014年欧洲胃肠道内窥镜学会发布的指南[6]。

表1 两组患者临床基本信息

1.2 治疗方法

1.2.1 大承气汤制备：术前1 d中药房将大黄12 g、厚朴15 g、枳实12 g、芒硝9 g的组方，煎成150 mL汤液灌装入袋，冰箱冷藏。煎煮方法：厚朴、枳实先煎，水沸后再煎20～30 min；大黄后下，药熬好前 5 min加入大黄；芒硝溶服，将煎煮完成后的汤液沏入芒硝中。

1.2.2 ERCP手术前后大承气汤灌肠：150 mL（38～40 ℃），于ERCP术前2 h、术后4 h保留灌肠，至少肠道保留20 min。对照组则无特殊处理。

1.2.3 手术方法：ERCP操作均由本院熟练ERCP技 术的2名医师负责，使用日本奥林巴斯TJF260/JF260型十二指肠镜，造影剂选择碘克沙醇（320 mgI/mL）。两组患者完成ERCP术后均常规给予以鼻胆管引流，常规禁食水及抗感染治疗，同时为避免体内电解质失衡，应对患者及时补充液体及电解质。出于实验结果准确性考量，禁止使用生长抑素、乌司他丁等药物。若术后24 h腹痛及血清淀粉酶等相关指标没有明显升高，可适当喂食忌脂流食；若患者24 h血清淀粉酶等相关指标明显提高且超出标准值3倍以上，或是腹痛加重，在完善CT、腹部B超等确诊为PEP时，应及时给予生长抑素等进行治疗。

1.3 观察指标

观察两组术前及术后24 h的血淀粉酶、白细胞、CRP、IL10水平变化。评估患者术前、术后腹痛程度（采用VAS疼痛评分标准），统计两组PEP和PEH的发生率。

1.4 统计学分析

通过SPSS 22.0对实验数据进行统计分析。计量资料采用（）表示，两组间白细胞、血淀粉酶、CRP、IL10及VSA评分比较采用t检验；两组计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症指标情况

PEP、PEH发生与细胞因子和炎症介质密切相关。本研究中我们检测了两组患者白细胞、CRP、IL-10、血淀粉酶值，结果显示，在给予大承气汤保留灌肠后，CRP水平显著下降，说明大承气汤保留灌肠对于ERCP术后的炎症反应有一定的抑制作用。与对照组相比，血淀粉酶的水平也得到了较好抑制，差异具有统计学意义（P＜0.05）。IL-10在大承气汤组术后显著上升（P＜0.05）。两组手术后血白细胞差值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 大承气汤保留灌肠降低腹痛评分和PEH的发生率

与PEP相关的临床症状，如新出现的或加重的上腹部疼痛。因此本研究比较了术前术后两组的腹痛评分。大承气汤组和对照组术前腹痛比较无统计学意义（P＞0.05），而术后两组腹痛比较有统计学意义（P＜0.05）。大承气汤组的疼痛评分显著低于对照组，见表3。大承气汤组术后胰腺炎发生2例（5%），低于对照组4 例（10%），但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。大承气汤组的术后PHP发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组术前后VAS评分及术后PEP和PEH的发生情况

3 讨论

ERCP目前越来越多应用于胆胰疾病的诊断及治疗，其操作后并发症也受到更多的临床医师关注。ERCP术后最常见的并发症为PEP和PEH，针对其致病因素分析，多可分为患者自身因素、手术操作相关因素、内镜医师技术因素等[7]。现如今ERCP的并发症已由术后被动治疗逐渐向术前积极预防转变。

传统医学认为，胰腺炎的主要病机是“肝脾气机郁滞，导致湿、热、瘀蕴结中焦，不通则痛”。从中医理论出发，本病属于“胃脘痛”“肋痛”“脾心痛”等病症范围。根据《伤寒论》，将胰腺炎纳入“结胸”的范畴；也有人认为胰腺属“脾”的范畴，因此此病为“脾痹”之证。故而在对其治疗时，因着手于疏通肝脾、清热活血等进行引导性治疗[8]。大承气汤，出自《伤寒论》，是通里攻下的典型方剂之一，具有峻下热结的作用。主治痞、满、燥、实的阳明腑实证，热结旁流，里热实证之热厥、痉病或发狂等。随着精准化医疗的发展本研究则结合现代医学的检测指标，进一步说明大承气汤在预防ERCP术后并发症中的关键作用。

ERCP术后并发症与细胞因子和炎症介质密切相关。大承气汤灌肠后，CRP全身性炎症反应的标志蛋白显著下降[9]，说明其能抑制炎症反应。IL-10可预防胰腺炎的发生[10]。大承气汤则诱导了IL-10的产生，可能有助于减少术后胰腺炎的发生率。众所周知，PEH主要表现为淀粉酶升高的胰腺炎症状，那么降低血淀粉酶的水平可能会降低PEH的发生率。

综上，研究结果显示，大承气汤灌肠可以调节机体免疫功能，抑制炎症反应，从而降低PEH的发生率，减轻ERCP术后腹胀腹痛症状。大承气汤经肛门保留灌肠的方法避免了口服药物对胰腺进一步刺激而加重损伤，且容易吸收，可操作性强[11]。目前有较多证据证明大承气汤针对高淀粉酶血症的有效性和实用性，药理研究证明，大黄、芒硝对胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶具有较强的抑制其活性作用，大黄联合厚朴、枳实能缓解Oddi括约肌痉挛，促进胰液排出，减轻胰管张力，并能降低胰酶的活性，从而减轻胰酶的自身消化作用[12-13]。大承气汤具有很强的抗感染作用，不仅能阻止炎性介质的释放，减轻炎性反应，同时对于炎性细胞的瀑布效应也能进行有效的阻隔[14]。调节免疫功能，术后IL-10抗炎因子水平升高，CRP降低，与促炎因子形成动态平 衡，从而促进受损胰腺的自身修复[15]。另外，大黄、芒硝可促进ERCP术后肠蠕动，结合灌肠本身作用，明显降低患者术后腹胀，枳实、厚朴本身具有疏肝解郁、行气消胀、宽中除满等作用，除促进胃肠功能恢复外，还具有镇痛、镇静及抑菌等临床效果，从而减轻患者术后腹痛、腹胀。

相比于单纯西医治疗，中西医结合治疗更全面，治疗效果更加显著，但仍需要扩大该临床研究的样本量加以验证。