LCBDE术后一期缝合与T管引流治疗老年胆总管结石的效果比较

刘天旋，郑楚发，黄耀奎，王小忠

（汕头市中心医院 普外一科，广东 汕头 515031）

腹腔镜胆总管切开探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是治疗胆总管结石的重要微创手段，随着麻醉及微创技术的进步，老年患者行腹腔镜手术的安全性得到证实[1]。而在术中胆管的处理上，留置T管引流作为经典术式，虽然其疗效和安全性均得到临床验证[2]，但其弊端也日益突出，如不利于患者术后活动及胃肠功能恢复，胆汁丢失影响患者的生活质量，一旦T管脱落可能造成胆汁性腹膜炎等严重并发症等。对于一期缝合的适应证，国内外报道不一，尤其对于老年患者报道较少。随着我国人口老龄化的进展，老年胆总管结石患者逐渐增多，因此，笔者以汕头市中心医院收治的老年（年龄≥60岁）胆总管结石患者为例，旨在观察老年患者行LCBDE术后胆总管一期缝合与留置T管的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年12月在我院普外一科行手术治疗的158例老年（≥60岁）胆总管结石患者的临床资料，其中130例行一期缝合（一期缝合组），28例行T管引流（T管引流组）。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

纳入标准：（1）择期手术患者，术前CT和（或）MRCP等检查确诊胆总管结石；（2）肝功能评分Child-Pugh分级≤B级；（3）术前ASA评分≤III级；（4）胆总管扩张10 mm以上。排除标准：（1）合并梗阻性化脓性胆管炎或重度胆源性胰腺炎；（2）合并胆总管囊肿及狭窄者；（3）合并有肝内胆管结石、肝胆恶性肿瘤占位；（4）合并严重的心、肝、肺功能衰竭，一般情况极差不能耐受手术者；（5）行开腹手术或中转开腹者。

1.2 手术方法

围术期管理：术前常规予抗感染、解痉、止痛、护肝、利胆等措施。术前处理两组患者基础疾病，控制血压＜160/90 mmHg、血糖＜8.0 mmol/L，控制呼吸系统疾病，口服抗凝药物、阿司匹林者服药暂停1周。

手术方式：患者取平卧位，采用气管插管全麻。手术采用四孔法（10 mm的观察孔位于脐上，10 mm的主操作孔位于剑突下稍偏右侧，另外2个5 mm辅助操作孔位于右腹直肌肋下约30 mm、腋前线肋下约50 mm）。CO2压力常规设定为12 mmHg。合并胆囊结石者先行腹腔镜胆囊切除，暴露胆总管，用电凝钩纵向切开胆总管前壁（视胆总管结石大小，一般为10～20 mm），通过剑突下Trocar置入胆道镜，一般先使用50 mL注射器生理盐水尝试将结石冲出，如未能顺利取出则采用网篮。对于较大结石，必要时通过液电压碎石后分块取出。再次探查：左右肝管及其分支、肝总管、胆总管，明确Oddi括约肌开闭功能正常，确保胆总管远端通畅（无结石残留、无狭窄及肿瘤占位）后行胆总管一期缝合或者放置T管引流。检查有无活动性出血、无胆汁漏，常规留置温氏孔引流管一条，消除气腹、关闭切口。术后常规予抗感染、补液、护肝治疗，常规术后6 h恢复饮食，术后视病情及引流情况决定抗生素停用及引流管拔除时间。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、术后住院时间、住院总费用、术后总并发症发生率等指标。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 21.0进行统计分析。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用配对t检验；非正态分布的计数资料以中位数和四分位距[M（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用[例（%）]表示，组间比较用χ2检验或者Fisher确切概率检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前一般资料比较

两组患者术前一般资料及实验室比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者术前一般情况及实验室指标的比较

2.2 术中及术后恢复指标比较

所有患者均顺利完成手术，无死亡病例。一期缝合组手术时间、腹腔引流时间、术后住院时间优于T管引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术中出血量、住院总费用方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。一期缝合组与T管引流组术后总并发症发生率（6.9%vs17.8%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者术中及术后各项指标比较

2.3 两组患者随访情况的比较

两组患者均无术后30 d内死亡、术后出血、非计划再次手术病例。所有患者在出院前或出院后1个月内均复查B超或CT，一期缝合组中有1例（0.8%）出现结石残留，T管引流组2例（7.1%），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均跟踪随访1.5～3年，随访率为96%。未发现术后胆总管狭窄病例，一期缝合组术后复发5 例（3.8%），T管引流组1 例（3.6%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

老年人是胆总管结石病的高发人群[3-4]，LCBDE是治疗胆总管结石病的重要微创方式之一，与ERCP+EST（内镜十二指肠乳头切开）手术相比，能一次解决胆囊、胆总管疾病，具有缩短住院时间、减少治疗费用等优点[5-9]。因此，LCBDE在老年患者中有较大的应用前景，但LCBDE术中采取一期缝合或T管引流，仍存在争议[10-12]。目前仍有较多单位采取传统的T管引流，认为T管引流能减轻胆道压力，减少术后风险。然而，随着腹腔镜手术的发展及外科理念的提升，有学者开始尝试一期缝合[13]，有部分文献认为一期缝合是安全可行的[14-16]。因此，我们探讨了一期缝合和T管引流的安全性，两组患者术前基线资料平衡，在手术时间、术后住院时间方面，一期缝合的优势明显。而在安全性方面，一期缝合组术后总并发症发生率（胆汁漏、腹腔感染、肺部感染方面）较T管引流组低，尽管没有统计学意义，但对于合适的病例，应尽量做胆总管一期缝合而非T管引流。

为确保一期缝合的安全性，促进患者康复，笔者认为，手术团队应具备成熟的胆道外科、腹腔镜操作经验并不断更新治疗理念，建立“安全胆道外科”理念，即术前系统掌握胆道情况，术中胆道保护及确切的胆道关闭技术。在确保胆管结石取净的前提下，术中胆道关闭技术是核心。胆总管一期缝合术后胆汁漏的原因一般包括胆管误伤、针孔渗漏、缝合打结不紧等。因此，应选择正确的缝合材料，一般选择可吸收缝线（也有研究认为，倒刺线也是安全），采用单纯缝合或连续缝合（能缩短操作时间）[17]。对于胆总管壁增厚明显的病例，可选用3-0可吸收线，胆管壁增厚不明显的病例，选用4-0可吸收线缝合以减少针孔渗漏胆汁的风险。缝合间距控制在3 mm为宜。术中胆管缝合不满意者，可通过留置温氏孔、T管减少术后风险。

本课题是回顾性研究，存在选择偏倚风险。由于笔者所在单位较早开展胆总管一期缝合，具有成熟的LCBDE基础，因此入选的患者大部分采用一期缝合而非T管引流，且绝大部分患者术后并发症少，证实一期缝合对于老年患者是安全可行的，具备微创优势。