经脐单一切口法与四孔法腹腔镜囊肿切除对小儿胆总管囊肿的疗效比较及对机体炎症和应激反应的影响

韩旭，王书举，谷华丽

（南阳市中心医院，河南 南阳 47300，1.儿科，2.感染性疾病科）

胆总管囊肿是小儿外科常见的先天性胆道疾病，因为胆管壁薄弱使胆管处于低张状态，胆总管远端梗阻提升管内压力，导致肝内及肝外胆管树扩张，胆总管呈现囊状或梭状畸形[1]。该病的临床表现主要为白陶土样大便、腹部包块、黄疸等，并且可发展成为胆道感染、胆管炎及胆管结石，严重者有癌变可能，威胁患儿生命健康[2]。目前临床治疗方法为胆总管囊肿切除及胆总管空肠吻合术，包括传统手术基础上的开腹手术及近年广泛应用的腹腔镜手术[3]。传统手术多采用多切口法，存在手术创口大、风险高、预后差的缺点，因此，近年来逐步向单一切口转变。随着微创技术的发展，腹腔镜因其具有创伤小、恢复速度较快等优点在临床广泛应用[4]。手术操作会给患者带来刺激，提升机体炎症因子超敏C反应蛋白（hs-CRP）及应激反应指标皮质醇（COR）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）的水平。本研究通过对比经脐单一切口法与四孔法腹腔镜囊肿切除术治疗小儿胆总管囊肿的疗效及对hs-CRP、COR、MDA、SOD等含量的影响，以期为临床实际应用提供参考价值，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6 月至2020年7 月南阳市中心医院收治86例胆总管囊肿患儿的临床资料，按照不同手术方式分为观察组（n=44）、对照组（n=42）。两组患儿性别、年龄、囊肿直径、胆总管扩张类型比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）符合《小儿外科学》[5]中胆总管囊肿诊断标准，经过影像学检查确诊，临床表现有典型三联征，腹痛、黄疸、腹部肿块者；（2）具有手术指征且首次治疗者；（3）年龄3个月～14岁者；（4）临床资料完整者。排除标准：（1）合并肝功能不全或其他重要脏器功能障碍、血液系统、免疫系统、内分泌系统疾病及反复感染者；（2）处于胆管炎急性期者；（3）合并肝内胆管扩张或胰管畸形者；（4）先行胆道外引流术者；（5）腹腔镜中转开腹者。

表1 两组患者围手术期指标比较（）

表1 两组患者围手术期指标比较（）

1.2 手术方法

1.2.1 观察组：经脐单一切口法腹腔镜胆总管囊肿切除+Roux-en-Y肝管空肠吻合术。患儿取头高脚低仰卧位，全身麻醉后于脐部作纵向长约3 cm的切口并横向拉伸，置入Trocar及镜头，CO2气腹压力在6～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，见图1）。第一根2-0丝线经过胆囊底浆膜层与腹壁悬吊胆囊，穿刺胆囊，使用20 号套管针行胆管造影。第二根2-0 丝线经过腹壁及肝总管近端，暴露肝门部。若胆总管囊肿巨大，则再取一根2-0丝线经腹壁悬吊，置于囊肿前壁中部，可将丝线针侧暂时留在体内，顺着囊肿游离，悬吊于后壁。调整牵拉悬吊线的方向及力度，游离囊肿后壁与远端，需切开囊肿前壁，清除内容物。于胰胆合流水平处横断囊肿远端，防止意外损伤胰管。共同管内蛋白栓清除可通过3 mm操作Trocar置入8号尿管至共同管，注入生理盐水冲洗。胆总管远端狭窄型远端残端不结扎，远端非狭窄型远端残端结扎防止胰漏。囊肿近端游离至肝门部，沿囊肿上缘横断。应用腹腔镜探查肝内胆管，发现合并肝管狭窄行肝管扩大成形术。清除囊肿内蛋白栓/结石，胆囊沿浆膜下切除，保留经腹壁和胆囊底浆膜层及肝总管前壁的悬吊线，便于肝管空肠吻合时牵拉肝脏暴露肝门部（见图2、3）。依据脐部与肝门直线距离确定个体化短空肠Roux胆支长度，从结肠后隧道将胆支送往肝门，连续缝合于肝管空肠端侧，选择性放置引流管，术毕，MRCP及一次性单孔多通道穿刺器见图4、5。

图1 切开扩张胆管

图2 胆管肠管吻合中

图3 胆管肠管吻合完毕

图4 磁共振胆胰管成像技术

1.2.2 对照组：传统四孔法腹腔镜囊肿切除+肝管空肠吻合术，具体手术方法参照文献[6]。

1.3 指标检测方法

（1）围术期指标：包括手术时间、术中出血量、术后首次排便时间、术后首次进食时间、留置引流管时间、住院时间。（2）肝功能：术前及术后7 d抽取患儿清晨空腹静脉血，离心处理后留取血清，采用AU2700全自动生化分析仪（日本Olympus公司）测定谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶（GOT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）水平。（3）炎性因子：术前及术后3 d抽取患儿清晨空腹静脉血，离心处理后留取血清，采用免疫比浊法测定hs-CRP水平，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定IL-6。（4）应激反应指标：术前及术后3 d抽取患儿清晨空腹静脉血，离心处理后留取血清，采用ELISA法测定COR水平，采用WST法测定MDA水平，采用比色法测定SOD水平。（5）术后并发症：包括切口感染、吻合口瘘、胰瘘、胆漏、胆管炎、肝内胆管结石、肠梗阻、切口疝。

图5 一次性单孔多通道穿刺器

1.4 指标观察

比较两组围术期指标，比较术前及术后7 d肝功能（GPT、GOT、GGT、TBIL）、炎性因子（hs-CRP、IL-6）、术前及术后3 d应激指标（COR、MDA、SOD）水平，比较两组并发症发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿围手术期指标比较

两组术中出血量、术后首次进食时间、留置引流管时间、住院时间比较无统计学意义（P＞0.05），观察组手术时间明显长于对照组，术后首次排便时间明显早于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患儿肝功能比较

术后7 d，两组GPT、GOT、GGT、TBIL水平均较术前显著降低（P＜0.05），两组之间比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿GPT、GOT、GGT、TBIL水平比较（）

表2 两组患儿GPT、GOT、GGT、TBIL水平比较（）

2.3 两组患儿炎性因子水平比较

术后7 d，两组hs-CRP、IL-6水平均较术前显著降低（P＜0.05），两组之间比较无统计学差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿hs-CRP、IL-6水平比较（）

表3 两组患儿hs-CRP、IL-6水平比较（）

2.4 两组患儿应激指标水平比较

术后3 d，两组患者COR、MDA、SOD水平明显高于术前，观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿COR、MDA、SOD水平比较（）

表4 两组患儿COR、MDA、SOD水平比较（）

2.5 两组患儿手术并发症发生情况

两组患儿均未出现切口感染、吻合口瘘、胰瘘、胆漏、胆管炎、肝内胆管结石、肠梗阻、切口疝等手术并发症。

3 讨论

小儿胆总管囊肿发病可能与胆总管发育异常、胆总管远端狭窄、胆胰管合流异常等有关[7]。胆总管囊肿是指胆总管囊样扩张，多发于婴幼儿，患儿总胆管壁肌层薄弱远端狭窄，胆总管进入十二指肠壁角度过于弯曲使得阻塞上方出现囊样扩张，临床表现为间歇性、阻塞性黄疸，腹痛等，并且胆管扩张会导致反复黄疸及炎症，损伤患儿肝脏[8]。胆囊囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术是根治该病的唯一手术方式。传统开腹手术创伤较大，术后并发症也较多，随着医疗技术的发展，腹腔镜技术在我国临床广泛应用，通过腹腔镜能够直观观察患儿胆总管、胆囊及周围的情况，然后进行胆囊切除，手术创伤小且安全性高[9]。传统四孔法腹腔镜手术需多个操作孔，术后愈合时间长，并且目前对美观的要求越来越高，临床仍需探寻创伤较小的有效术式[10-11]。单一切口腹腔镜手术，目前在单纯性阑尾切除术、脾肾切除术、胆囊切除术中均有广泛应用，外观优势明显。

本研究显示，观察组手术时间明显高于对照组，术后首次排便时间明显低于对照组，两组术中出血量、术后首次进食时间、留置引流管时间、住院时间比较无统计学差异，提示经脐单一切口腹腔镜手术在拥有与传统四孔法腹腔镜手术同样疗效的同时能够进一步缩小外科创伤及疤痕，同时经脐单一切口腹腔镜手术操作更为精细，难度更大，因此手术时间较长。曹振杰等[12]的研究显示，给予经脐单一切口腹腔镜手术治疗的患儿手术时间明显低于传统四孔腹腔镜手术的患儿，且对肝功能的改善与传统四孔腹腔镜手术相近，本研究也发现相似结果。手术操作方面，经脐单一切口腹腔镜手术术野暴露困难，器械操作活动小，易导致血管及肠道损伤，因此需要借助腹壁牵引线游离囊肿，并且Roux-en-Y肝管空肠吻合术所用的双针风险较传统腹腔镜常，镜头与操作器械几乎平行，采用过度游离脐部周围筋膜，水平牵拉切口，适度游离腹腔镜镜头两侧Trocar，增加器械活动度，并且保留脐部外观[13]。肝功能改善方面，胆总管囊肿会导致胆管狭窄、阻塞，胆汁排出不畅，损害肝脏[14-15]。本研究中，术后7 d两组GPT、GOT、GGT、TBIL水平均较术前显著降低，两组之间比较无统计学差异，提示经脐单一切口腹腔镜与传统四孔法腹腔镜囊肿切除均可解除胆总管囊肿患儿的胆管狭窄，缓解肝脏损伤程度，恢复肝功能。胆总管囊肿、手术操作均可活化患儿机体炎症细胞，释放hs-CRP、IL-6等炎症因子[16]。

炎症指标方面，术后7 d两组hs-CRP、IL-6水平均较术前显著降低，两组之间比较无统计学差异，提示两种腹腔镜手术方法均可减轻患儿炎性反应，效果相近。但术后7 d观察组COR、MDA、SOD应激反应指标水平明显低于同期对照组，提示经脐单一切口对患儿造成的应激反应较传统四孔法腹腔镜小，分析是因为经脐单一切口只需作一个切口，相较传统四孔法对机体造成的损伤小，因此应激反应较小。观察组应激反应指标虽然较对照组低，但在围术期两组患者首次进食时间、住院时间等指标并不具有统计学差异，表示观察组较低的应激反应并未对临床疗效产生较大影响，笔者分析可能是因为进食时间等围术期指标受患者主观影响较大，不如应激反应指标水平客观，因此即使两组患者应激反应指标有显著差异，其反映在围术期指标上产生的差异有限。两组患儿均未出现切口感染、吻合口瘘、胰瘘、胆漏、胆管炎、肝内胆管结石、肠梗阻、切口疝等并发症并发症，考虑可能与回顾性研究、样本量较少、随访时间较短有关。未来还需大样本前瞻性随机双盲对照试验进一步验证本研究结果。

本研究所获得的经验：腹腔镜下胆总管囊肿切除、Roux-en-Y肝管空肠吻合术，对术者的要求较高，需具备丰富的开腹手术经验，同时需熟练掌握腹腔镜操作技能。术前应用影像学检查方法了解胆道基本形态，术中注意囊肿的切除和对囊肿远端的处理，这些均为手术难点。并且，腹腔镜手术中转开腹并不意味着失败，随着经验的积累，术中出血大部分能够处理，遇到无法控制的出血仍需及时中转。

综上所述，经脐单一切口与四孔腹腔镜囊肿切除在小儿胆总管囊肿的治疗中均具有良好疗效，能够改善患儿肝功能，降低机体炎症水平；且经脐单一切口对患儿造成的应激反应较小。