加速康复外科在老年患者行腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开探查取石术中的应用

张男男，吴钢，2，周远航，廖芝伟，郭金星，黄琦，李晓东

（1.上海市宝山区仁和医院 普外科，上海 200431；2.复旦大学附属华山医院 普外科，上海 200040）

随着生活方式及饮食结构的改变，胆囊结石伴胆总管结石发病率在老年人群中呈逐年上升趋势，目前治疗方式主要有腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合腹腔镜下胆总管切开探查取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）[1-2]。EST在一定程度上破坏了十二指肠乳头括约肌的功能，对于较大的胆总管结石取出困难，有一定的取石失败风险。LCBDE不破坏十二指肠乳头括约肌并且对于较大的胆总管结石取出有一定的优势。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）因其具有减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间的优势[3]，许多措施已在临床尤其外科领域得到广泛应用[4-5]。但目前将ERAS应用于老年患者LC联合LCBDE治疗的报道较少，本研究为此深入探讨了ERAS对行LC联合LCBDE的老年患者应激状态、肝肾功能及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析上海市宝山区仁和医院2015年4月至2019年4月择期行LC联合LCBDE的65岁以上老年患者145例，按围术期管理方案将患者分为ERAS组和传统组。所有患者术后病理诊断均为胆囊良性疾病伴胆总管结石。两组患者的性别、年龄、病程、合并症（高血压、糖尿病、冠心病）及胆总管结石大小、数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组基线资料的比较

排除标准：（1）合并较严重的心肺疾病及难以控制的高血压或严重糖尿病的患者；（2）合并有凝血障碍、肝硬化、慢性肝炎或肝癌的患者；（3）合并肝内胆管结石的患者；（4）合并其他消化道肿瘤疾病的患者；（5）同时进行其他手术者。

1.2 治疗方法

两组患者采取四孔法LC联合LCBDE术结合一期缝合术治疗，手术由同一组医师实施：全身麻醉后，取右高左低与头高脚低体位，控制CO2气腹压力在10～12 mmHg；选择电刀剥离胆囊，充分暴露胆囊管与胆囊动脉，Hem-o-lock夹闭胆囊管并暂不切断，夹闭且离断胆囊动脉；于胆总管上端附近剪开1.0～1.5 cm胆总管前壁，于剑突下穿刺孔置入胆道镜，使用取石网篮或冲水法取净结石，较大结石可先碎石后取出，胆道镜确定胆总管下段开口无狭窄及没有残余结石后，使用4-0 可吸收线连续或间断缝合胆总管前壁；不常规放置T管。检查无胆漏，切除胆囊，冲洗腹腔并吸尽积液后，引流管放置于 Winslow孔处，由右肋缘下与腋前线交界处鞘卡孔引出。

出院标准：患者可自由活动，体温及白细胞计数正常，疼痛缓解，进食后无明显不适，排气排便通畅，手术戳孔愈合良好。患者腹腔引流量大于30 mL/d 且引流液非胆汁样时可带管出院，择期门诊拔管。

出院后随访：出院24～48 h内由经治医师与其电话联系，了解病情，提供管理方案。术后1～2周来院由经治医师复查随访，评价切口愈合等情况。采用NRS评分（0～10分）评估患者疼痛情况。远期随访1年。

1.3 围手术期管理

两组患者围手术期管理方式具体见表2。

表2 两组患者围手术期管理方式

1.4 观察指标

应激反应指标：于术前1 d清晨及术后1 d清晨空腹安静状态下抽取肘静脉血，检测白细胞（WBC）计数、C反应蛋白（CRP）和血糖水平。

肝肾功能指标：于术前1 d清晨及术后1 d清晨空腹安静状态下抽取肘静脉血，检测谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）和血尿素氮（BUN）水平。

术后并发症：恶心呕吐、戳孔疼痛、腹胀、发热、尿潴留、肺部感染、出血、胆漏、胆总管狭窄等并发症的发生率。

术后康复情况：术后肛门排气时间、住院时间、住院费用。

满意度（采用我院满意度评分法）：80≤满意度＜90分为比较满意；90≤满意度≤100分为非常满意。

1.5 统计学分析

2 结果

应激反应指标：术前1 d两组WBC、CRP及血糖水平组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而术后1 d ERAS组WBC、CRP及血糖水平组间比较均低于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

肝肾功能指标：术前1 d及术后1 d两组ALT、TBIL及BUN组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组术前1 d及术后1 d应激反应及肝肾功能指标比较

术后并发症：ERAS组恶心呕吐及戳孔疼痛的发生率较传统组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；而腹胀、发热、尿潴留、肺部感染、胆漏的发生率与传统组无统计学差异（P＞0.05）；两组均无出血和胆总管狭窄发生，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 两组术后并发症发生率、康复情况及满意度比较

术后康复情况及满意度：ERAS组肛门排气时间、住院时间、住院费用及满意度均明显优于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.01），详见表4。

3 讨论

随着人们生活水平的提高和人口老龄化，胆道疾病现已成为老年人群的常见疾病之一。尽管随着手术医师经验的不断丰富，器械设备的不断完善，LC联合LCBDE的手术适应证不断在扩大，越来越多的老年患者可行LC联合LCBDE手术。但由于组织器官老化、免疫功能低下、基础病较多、对手术耐受性较差、恢复缓慢等因素，手术风险大、术后并发症多。虽然微创手术能够有效减轻手术操作对老年患者机体的创伤，但术前的紧张焦虑情绪、禁食水、术中低体温、术中高气腹压及术后疼痛等小刺激仍会累积、叠加而形成较大的应激反应[6]。因此，如何优化围手术期各种处理措施以减小应激反应对患者机体的影响，对老年患者术后快速康复具有重要意义。

本研究将ERAS应用于LC联合LCBDE，与常规围手术期处理方法相比，有效降低了老年患者的应激反应[7]。WBC、CRP和血糖水平是目前最常用的应激反应评价指标，本研究中，术后1 d ERAS组WBC、CRP和血糖的水平均较传统组低，说明ERAS能明显减小围术期应激反应。本研究中ERAS组与传统组肝肾功能比较无明显差异，说明ERAS并未对机体产生负面影响，应用于LC联合LCBDE对于老年患者是安全的。术后ERAS组恶心呕吐、戳孔疼痛的发生率明显低于传统组，而两组腹胀、发热、尿潴留、肺部感染、出血、胆漏、胆总管狭窄等术后并发症的发生率相当，说明ERAS可降低部分老年患者术后并发症的发生率，证实了ERAS技术在LC联合LCBDE老年患者中应用的安全性。对照组有2 例胆漏为微小针眼漏，通畅引流及营养支持治疗7～14 d后痊愈。

当胆总管结石较大行ERCP 取石困难时，我们建议胆囊结石合并胆总管结石的患者行LC联合LCBDE术，我科采取一期缝合胆总管尽量避免放置T管从而最大限度地改善患者手术体感及生活质量。在行LC联合LCBDE术同时引入ERAS，在保证医疗安全的前提下能够最大限度地促进患者快速康复，缩短住院时间，减少住院费用，提高患者的满意度。

ERAS的实施是一个多学科及团队协作的过程，不但需要外科医师精湛的医术，麻醉师保证患者麻醉顺利及术中体温的维持，护理人员对患者的宣教指导及术后护理，还包括患者和家属的共同参与，积极主动配合。在这个过程中我们的体会：老年患者适应能力及接受能力较年轻患者差，故ERAS组老年患者从入院开始，我们就采取宣教小册子、视频等多种方式对患者进行健康教育。宣教内容包括：ERAS实施的流程，术后镇痛的方式和疼痛的自我评分方法，早期下床活动的目的和方法，如何有效地咳嗽排痰防治肺部感染和预防下肢深静脉血栓的踝泵运动方法等。术前1 d专人进行质控，考核患者是否都已经掌握宣教内容。通过耐心细致的反复沟通和宣教，向患者及家属详细讲解该手术的相关知识，说明术中、术后可能出现的情况和注意事项等，最大程度的消除老年患者的恐惧和焦虑情绪，增强患者的安全感、信任感，使其以最佳的身心状态接受手术，从而减轻患者对手术的心理应激反应，使老年患者尽可能遵从标准的ERAS指导流程，达到快速康复的效果。传统组长时间禁食水使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症的发生率。有研究报道术前2 h饮用少量葡萄糖可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率，并促进术后肠功能恢复[8]，这与本研究的术后ERAS组血糖低于传统组相符。

术中注意体温管理和低气腹压力控制，最大限度降低外界刺激对机体的不利影响，有助于患者术后胃肠功能的恢复。ERAS组用保温垫将患者体温控制在36 ℃以上，有效地减轻了术后应激反应，有利于减少机体分解代谢，促进患者术后康复，这与文献报道相符[9]。术中低气腹压，可以减少CO2对机体的刺激[10]，可减小术后血流动力学指标波动，利于术后肝功能更快恢复，使术后康复更快[11]。本研究显示ERAS组与传统组术后ALT、TBIL及BUN指标并无差异，证实了ERAS未对肝肾功能产生不利影响。

老年患者胃肠功能恢复慢，术后早期进食及下床活动能够促进肠蠕动，有利于胃肠功能的恢复，缩短排气时间，减少补液量；患者术后早期进食可以补充足量的葡萄糖和氨基酸为正常蛋白质合成提供充分保证[12]，而足够的蛋白质是机体迅速修复创伤、恢复体能的前提，可降低肺部、腹腔和切口感染的发生率，缩短住院时间。本研究ERAS组术后发热、尿潴留、肺部感染的发生率低于传统组，但无统计学差异，可能和样本量小有关。应用甲氧氯普胺后早期饮食并没有增加患者腹胀和呕吐的发生率。早期下床可防止静脉血栓的形成，患者的术后感受得以提升。术后6 h早期下床及进食等能够促进患者恢复自理能力，从而减少术后康复需要的时间，进而缩短住院时间及降低住院费用，这与文献相符[13]。术后专人负责建立档案及随访指导，了解病情，提供处理方案。患者术后1～2周来院由经治医师复查随访，评价切口愈合等情况，及时发现问题及时处理，最大限度的避免医疗隐患。ERAS技术提高了医护质量，减少了并发症，缩短了住院时间，降低了医疗费用，从而提高了患者满意度[14]。

综上所述，ERAS可以从心理、生理两个方面为患者提供正性支持，提高患者的心理应激水平及生理应激能力，达到加速康复的目的。在严格把握手术适应证的前提下，ERAS应用于老年患者行LC联合LCBDE安全有效，可减小老年患者围术期产生的应激反应，加快患者术后康复，缩短住院时间，提高患者满意度。