LC联合LCHTD治疗胆总管结石合并胆囊结石的效果及术后胆总管结石复发的相关因素分析

尼加提江·艾比不拉，阿力木江·阿布力米提，阿里旦·艾尔肯，阿依甫汗·阿汗

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054，1.全科医学科，2.肝胆包虫科）

胆总管结石是常见的胆道系统疾病，部分患者伴有胆囊结石，近年来随着人们生活方式的改变，胆总管结石发生率逐年升高，相关研究显示，胆总管结石合并胆囊结石的发生率为12%～21%[1]。胆总管结石合并胆囊结石的主要表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状，若得不到及时治疗可导致梗阻性黄疸，诱发急性胰腺炎等急腹症，严重影响患者的生活质量。手术是目前治疗胆总管结石合并胆囊结石的主要手段，其中腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管切开取石T管引流术（LCHTD）是最常用的方法之一[2-3]。LC联合LCHTD具有创伤小、术后感染率低等优势，但有研究显示，LC联合LCHTD治疗胆总管结石合并胆囊结石术后仍有部分患者出现结石再发的情况，需进行二次手术，增加了患者身心痛苦及经济负担[4-5]。目前对于术后胆总管结石复发的影响因素也尚无统一定论。本研究观察了LC联合LCHTD治疗胆总管结石合并胆囊结石的疗效，并分析术后结石再发的相关因素，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2019 年1 月新疆医科大学第一附属医院胆总管结石合并胆囊结石患者93例患者临床资料，其中男57例，女36例；年龄38～61岁，平均（45.40±4.35）岁。合并基础疾病：糖尿病25 例、高血压36 例、呼吸系统疾病32 例。根据随访是否发生术后胆总管结石复发分为结石复发组（24例），结石未复发组（69例）。

诊断标准参照文献[6]：（1）伴有上腹痛；（2）伴有发热、黄疸；（3）B超、胰胆管成像明确为胆总管结石。

纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）无其他上腹部手术史者；（3）无手术禁忌证；（4）无肝内胆管结石；（5）手术均为同一医师完成，缝合材料相同；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）严重心肺疾病者；（2）免疫系统疾病者；（3）全身感染性疾病；（4）精神性疾病者；（5）麻醉过敏者；（6）血液系统疾病者；（8）肝功能衰竭者。

1.2 手术方法

患者全麻后，腹腔镜辅助切除胆囊，切开胆总管前壁后插入胆道镜，网篮取石可行就直接取石，较大结石进行碎石术后取出；退出胆道镜后胆总管内放置T管引流，吸收线缝合胆总管切口。

1.3 观察指标

观察记录患者手术情况；所有患者均进行随访，分析患者临床资料，其中包括年龄、性别、病程、胆总管结石类型、结石直径、结石数量、胆总管直径、碎石术、胆总管扩张、胆囊管扩张、合并炎症。采用多因素Logistic回归分析术后胆总管结石复发的危险因素。

1.4 统计学分析

以SPSS 18.0软件包进行统计学处理，符合正态分布计量资料用（）表示，组间比较使用独立样本t检验，计数资料以率表示，χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗效果观察

93 例患者中，手术成功90 例，中转开腹3 例。手术时间（109.4±10.6）min，术中出血量（80.2± 19.1）mL，总住院时间（9.2±1.2）d，住院费用（1.9± 0.4）万元。

2.2 术后胆总管结石复发情况

所有患者均完成随访18个月，术后胆总管结石复发24例（25.81%），平均复发时间（10.25±2.12）个月。

2.3 术后胆总管结石复发单因素分析

剔除中转开腹3 例不纳入本次单因素分析。分析表明，结石复发组和结石未复发组患者年龄、性别、病程、结石直径差异无统计学意义（P＞0.05）；胆总管结石类型、结石数量、胆总管直径、碎石术、胆总管扩张、胆囊管扩张、合并炎症与胆总管结石合并胆囊结石术后胆总管结石复发相关（P＜0.05），具体见表1。

表1 术后胆总管结石复发的单因素分析

2.4 胆总管结石合并胆囊结石术后胆总管结石复发危险因素Logistic分析

多因素非条件Logistic分析显示，胆总管结石类型、结石数量、胆总管直径、碎石术、胆总管扩张、胆囊管扩张、合并炎症均是胆总管结石合并胆囊结石术后胆总管结石复发的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 胆总管结石合并胆囊结石术后胆总管结石复发的多因素分析

3 讨论

胆结石是普外科常见病，据调查显示，我国胆结石平均发病率为5.56%，部分城市可高达10%，加重了家庭及社会负担[7]。相比单纯胆总管结石或胆囊结石，胆总管结石合并胆囊结石发病率更高，且发病机制及病情更为复杂，增加了治疗难度[8]。相关研究显示，胆总管结石合并胆囊结石是由多种因素造成的，其中运动较少可使胆汁排空延迟，引起胆汁淤积；长期不吃早餐则可引起胆汁浓度增加，促进胆囊结石的形成；同时该病在近亲中更容易发生[9-10]。目前对于胆总管结石合并胆囊结石的主要治疗方法为传统开放手术及微创手术，近年来随着对微创的要求及腹腔镜技术的日臻成熟，及纤维胆道镜、超声刀、高清内镜等先进器械的出现，LC联合LCHTD成为治疗该病的新选择[11]。有研究显示，LC联合LCHTD具有手术时间短、恢复快、粘连形成少等特点，具有和传统开腹手术相同的结石清除率[12]。本研究结果显示，使用LC联合LCHTD手术成功率较高，且手术时间短及术中出血量少，说明LC联合LCHTD在胆总管结石合并胆囊结石中具有较好的效果。

目前对于胆总管结石合并胆囊结石患者术后结石复发影响因素的研究结论不一，导致其复发的因素也很多，因此，分析术后胆总管结石复发的危险因素，寻求有效的防治措施及方法，可减少术后结石复发的风险[13]。本研究中使用LC联合LCHTD治疗胆总管结石合并胆囊结石患者术后复发率为25.81%。有研究显示，胆总管直径≥15 mm、胆总管及胆囊管扩张会影响括约肌功能，破坏胆管及胆囊管的正常生理功能，导致胆汁流速缓慢及胆汁中的部分有形成分更易发生沉积，从而导致术后胆囊结石复发[14]。本研究进一步分析发现，胆总管结石类型、胆总管直径、胆总管扩张、胆囊管扩张与胆总管结石合并胆囊结石患者术后胆总管结石复发相关，与上述文献报道相似。同时结石数量也是胆总管结石合并胆囊结石术后胆总管结石复发的危险因素，刘洪锋[15]研究也显示，结石数量过多的患者胆汁中胆固醇容易析出形成结晶，而其本身有结石形成体质，增加了术后结石复发的风险，同时给予熊去氧胆酸药物辅助治疗，以促进胆汁酸分泌，改变胆汁成分，降低术后结石复发的风险发生。本研究还显示，碎石术、合并炎症是胆总管结石合并胆囊结石患者术后胆总管结石复发的危险因素，分析其原因可能是因为碎石术在治疗过程中会对胆管壁造成损伤，同时形成一些微小碎石黏附在胆管管壁上，难以清理，导致术后结石的复发；而当胆管和胆囊处于炎症状态时可减弱吸收、分泌胆汁的功能，导致胆汁淤积，增加细菌感染的风险，从而促进胆固醇结石形成。

综上所述，在胆总管结石合并胆囊结石患者中应用LC联合LCHTD疗效显著，术后胆总管结石复发受多种因素影响，积极干预可有效降低复发率。