针灸治疗前列腺癌术后尿失禁随机对照试验的文献报告质量评价

王超然 ，李小江 ，杨佩颖 ，张瑶 ，郭姗琦 ，贾英杰

1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381；3.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

随着我国人口老龄化的加剧及饮食结构的变化，我国前列腺癌发病率和死亡率呈升高趋势[1]。根据国家癌症中心统计，2015年我国前列腺癌的发病率为10.23/10万人，死亡率为4.36/10万[1]。世界卫生组织发布的2020全球癌症数据显示，2020年我国前列腺癌新发病例超11万人[2]。根治性手术是局限性前列腺癌患者的首选治疗方案，虽可取得一定效果，但手术损伤引起的尿失禁是术后常见的并发症，其发生率在4%～31%[3]，严重影响患者的生活质量。

目前关于前列腺癌术后尿失禁的发病机制尚未完全阐明，主要与手术造成的肌肉及神经损伤密切相关，术中膀胱颈部及部分前列腺尖部尿道被切除，导致控尿结构损伤，加之术中可能损伤尿道远端括约肌、支持盆底的肌肉及筋膜组织等，导致术后尿失禁发生[4]。目前对于前列腺癌根治术后尿失禁的治疗，主要分保守治疗、外科手术治疗两大类，虽都有一定疗效，但药物治疗具有一定的副作用，人工尿道括约肌植入术费用昂贵，且存在术后感染、机械性损伤等并发症的风险。近些年来，中医药在前列腺癌术后尿失禁治疗中发挥着重要作用，治疗方法趋向多元化[5]。其中，针灸因其疗效甚佳、操作简便、无明显副作用等原因，被广泛应用于各类尿失禁的治疗[6-8]。临床研究发现针灸治疗前列腺切除术后尿失禁具有一定疗效[9]，但目前缺乏高质量的随机对照研究，导致针灸治疗前列腺癌术后尿失禁在临床中难以推广及应用。作为循证医学较高级别的证据，高水平的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)为干预措施的临床应用及推广提供高级别的证据。本研究基于国际公认的CONSORT声明对灸治疗前列腺癌术后尿失禁随机对照试验的文献报告进行质量评价，旨在为下一步针灸治疗前列腺癌术后尿失禁研究方案设计和实施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

系统检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方学术期刊全文数据库(Wanfang)、Cochrane Libery、PubMed、EMbase。检索时间范围是建库至2021年2月，语言限定为中文或英文。本研究的检索策略如下：中文主题词搜索条件为“前列腺癌”AND(“前列腺癌根治术”OR“前列腺切除术”)AND(“尿失禁”)AND(“针灸”OR“针刺”OR“温针”OR“体针”OR“电针”OR“火针”OR“温和灸”OR“艾灸”OR“灸法”)。

英文主题词搜索条件为“prostate cancer”AND(“radical prostatectomy”OR “prostatectomy”)AND(“urinary incontinence”)AND(“acupuncture”OR“warm needling” OR “body acupuncture” OR“electroacupuncture”OR“fire needling”OR“mild Moxibustion”OR“moxibustion”)。

1.2 文献纳入标准

①研究类型：RCT；②研究对象：前列腺癌术后尿失禁患者；③干预措施和对照：试验组以针灸为主要治疗手段，单独或结合其他疗法，对照组包括常规西医治疗、假针刺、安慰剂等疗法；④结局指标：结局指标判定标准明确，包括主次要结局指标。

1.3 排除标准

①非RCT文献；②重复发表的文献；③未完整报告结局指标结果，无法获得全文的文献。

1.4 文献筛选及质量评价

将检索出的文献导入NoteExpress3.0中，独立的研究人员通过阅读题目和摘要，进行初步筛选，对剩余文献进行全文筛选，确定本研究的最终纳入文献。研究中根据CONSORT拓展声明2010版[10]25个条目设计资料提取表，对纳入的RCT进行资料提取和记录，计算每篇文献符合CONSORT拓展声明2010版条目的数量，统计纳入研究的文献各个条目的报告率。两名独立的研究人员对文献进行筛选、数据提取与评价，意见不一致时由第三人进行讨论并最终确认。

2 研究结果

2.1 文献检索结果

共检索出针灸治疗前列腺癌术后尿失禁的文献84篇，排除33篇重复文献，通过阅读标题及摘要排除38篇，全文筛选排除4篇，最终纳入文献9篇[11-19]。具体流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 方法学报告质量评价结果

基于CONSORT声明2010版的条目对纳入的9篇文献报告质量进行评价。报告率为0%的条目共18条，如文题能识别是随机临床试验(1a)、试验开始后对试验方法所作的重要改变(3b)、样本量(7)、随机方法的类型(8b)、隐藏(9)、盲法(11)、受试者流程(13a)、为什么试验中断或停止(14b)、试验注册(23)、试验方案(24)等；报告率低于20%的条目共2条，如各组脱落或被剔除的例数(13b)、危害(19)。详见表1。

表1 针灸治疗前列腺癌术后尿失禁随机对照试验的CONSORT声明评价结果Table 1 CONSORT statement Evaluation of RCT of acupuncture for urinary incontinence after prostate cancer surgery

2.2.1 文题和摘要

本研究纳入文献题目均未提及“随机临床试验”，中医临床研究多以“临床观察”为题，目前大多数标题不能被恰当的标记及识别。尽管9篇论文的摘要均包含目的、方法、结果、结论的结构式，但缺少试验设计及临床方案注册等信息。

2.2.2 基线资料

所纳入研究中仅有2篇[11，19]通过表格列出了基线资料，其他研究的基线资料均不完整，基线数据具有可比性是随机对照试验实施的前提，否则会影响整个试验结果的可信性，导致研究结果的偏倚，影响试验结果的进一步推广。

2.2.3 盲法

纳入的9篇文献均未提及盲法。正确使用盲法对于减少由于试验人员主观因素引起的实施偏倚和检测偏倚具有重要作用，能提高试验的内部一致性[20]。但现有中医临床试验中，盲法的总应用率较低[21]，并且缺少及对盲法质量进行评价。由于针灸治疗临床操作的特殊性，很难对施针医生和患者同时实施盲法，目前多通过假针刺对患者实施盲法，为了研究的严谨性，在单盲基础上，之后的研究中可选择独立的结局评价者及数据分析人员，对于尿失禁改善情况等主观性结局指标的评价具有重要意义[22]。

2.2.4 随机序列及分配隐藏

本研究纳入的文献中6篇(66.67%)文献[11，14-16，18-19]叙述了产生随机分配序列的方法，纳入文献均未对随机方法的类型进一步的说明，均未描述分配隐藏。随机化是保证RCT研究内部可靠性和科学性的重要因素。针灸治疗作为可视化的研究，可在受试对象入组之前进行随机分配隐藏[23]，包括信封随机分配、中央随机分配方法、药房控制随机分配、编码容器随机分配，其对于试验结果至关重要。

2.2.5 样本量估算和临床研究方案注册

本研究纳入文献均没有报告样本量估算方法及研究方案注册情况。样本量的估算是指在保证研究结论可靠性的前提下确定的最小观察例数，是临床试验设计中重要的环节[24]，应在研究方案中详细阐述样本量的估算方案及参考依据。中医临床试验注册是提高研究水平的有效手段，通过注册过程，及时补充完善方案不足，增加中医临床试验的透明度，减少选择性报告偏倚和发表偏倚[25-26]，进一步提高中医临床试验质量和国际影响力。

2.2.6 受试者流程

纳入文献仅均未体现各阶段受试者流程，仅1篇[19]报告了受试者脱落、剔除信息，各阶段受试者流程能提高研究报告的可靠性。完整记录脱落及剔除信息对判断文献是否有选择性偏倚具有重要意义，并且可防止因疗效被夸大而出现假阳性结果[27]。针灸治疗应考虑患者对针灸的耐受性，合理报告脱落及退出病例信息。

3 讨论

根据CONSORT声明所涉及的条目对针灸治疗前列腺癌术后尿失禁随机对照临床试验的文献质量进行评价，研究发现报告率为0%的条目共18条，纳入研究在试验设计及方法水平上质量普遍较低。临床研究表明，针灸治疗前列腺癌术后尿失禁具有一定疗效，但现有的研究不能为针灸治疗前列腺癌术后尿失禁的疗效及安全性提供高质量证据的支持。通过检索Cochrane平台上发表的的针灸相关的系统评价文献，研究发现67.9%的系统评价因证据质量不足而无法判断针灸的疗效[28]。横向对比本研究所纳入文献与国际上发表的同类RCT[29]，纳入的9篇随机对照试验在试验设计与实施等方面均存在不完善之处。

本研究为进一步设计与实施针灸治疗前列腺癌术后尿失禁的随机对照试验提供参考性建议。临床方案的设计应注意以下问题：(1)针灸治疗前列腺癌术后尿失禁的研究中疗效评价指标及观察时间点无统一标准，多数试验只记录临床疗效，未采用国际通用的结局评价方法，如ICI-Q-SF评分、1小时尿垫试验等；(2)对照组设置不统一，建议采用诊疗规范及高质量文献中有效的疗法或安慰剂作为对照组；(3)未采取国际公认的尿失禁诊断标准，可参考国际尿控协会及Vinay Prabhu[30]对前列腺癌根治术后尿失禁的诊断定义制定；(4)所有试验未进行进一步随访，因此无法评估针灸治疗疗效的持续时间，建议完善随访信息，对入组患者进行至少6个月随访；(5)各研究采取的干预措施包括不同的穴位配伍，下一步应通过数据挖掘，筛选出治疗前列腺癌术后尿失禁的有效验穴，统一观察组的干预措施，提高研究的可重复性。

在方法学方面，今后的临床研究需严格参照CONSORT声明进行临床方案的设计和结果的报告，应着重从以下几方面进行完善：(1)在研究设计阶段，参照CONSORT声明规范设计，保障前期准备工作，进行多轮专家论证，结合多学科专家建议，如外科学、针灸学、统计学、循证学专家等共同优化试验方案；(2)建议在方案设计阶段先进行样本量估算，可咨询统计学相关专家确定样本量的大小；(3)试验设计期应针对试验数据类型选择恰当的统计学方法；(4)完善试验方案后应先通过伦理审查，并进行方案注册；(5)由于针灸治疗操作的特殊性，很难对施针医生和患者同时实施盲法，可设立单独的结局评价者及数据分析人员，尤其是尿失禁改善情况等主观性结局指标的评价；(6)临床研究实施的过程中应定期进行针刺操作方面的培训，保证研究质量；(7)加强临床研究相关人员对质量评价工具的掌握与运用，尤其是样本量评估、分配隐藏、盲法、临床伦理审批及注册环节；(8)建议国内期刊落实CONSORT标准，要求作者规范RCT的报告内容，提高文献质量；(9)目前纳入的针灸治疗前列腺癌术后尿失禁试验多为单中心、小样本研究，未来应注重开展大样本、多中心的高质量临床试验。

本研究首次通过CONSORT声明评价针灸治疗前列腺癌术后尿失禁随机对照临床试验的文献质量，并对文献中的研究方法进行客观的分析。但本研究存在一定局限性，目前本领域相关研究较少，尚未检索到已发表的英文文献，因此仅纳入9篇中文随机对照试验，缺乏与国外高质量RCT的横向对比。希望之后能检索到更多高质量的RCT研究，并通过系统综述等形式评价针灸治疗前列腺癌术后尿失禁的疗效及安全性。

综上所述，基于CONSORT声明评价针灸治疗前列腺癌术后尿失禁的随机对照试验文献质量，结果表明当前纳入文献的质量普遍偏低，影响相关研究结果的可信性及可推广性。针灸治疗前列腺癌术后尿失禁具有一定疗效，但在今后的针灸临床试验设计时应参考CONSORT声明，在此基础上加入符合中医药特点的新方法，如中医辨证分型、证候疗效标准等[31]，完善证据评价体系，促进高质量证据的产生和转化，为推广针灸治疗前列腺癌术后尿失禁提供高质量证据。