肺癌中医证候要素及症状分布情况研究

桂越蓉，王学谦，李玉潇，董军，王烁，石潇，张英，侯炜

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。中医药已成为我国肺癌防治的主要手段之一，如何进一步发挥中医特色优势，提高疗效水平，提升科研实力是目前研究的热点问题。辨证论治是中医治疗肺癌的基本原则，客观准确的辨证是中医药发挥疗效的关键，为了进一步探索肺癌的中医证候分布特点及症状分布规律，本研究通过对2019年9月1日至2019年11月1日中国中医科学院广安门医院肿瘤科门诊及住院180例肺癌患者证候要素及症状分布调查研究，旨在初步探索肺癌的中医证型分布特点及症状分布规律，为中医肺癌核心病机的探索，以及中医辨证与辨病相结合诊治肺癌的方法提供数据参考。

1 临床资料

1.1 病例来源

病例来源于2019年9月1日至2019年11月1日广安门医院肿瘤科门诊或住院患者180例。

1.2 诊断标准及纳入、排除标准

1.2.1 西医诊断标准 肺癌诊断、病理分型及病位判断标准依据《原发性肺癌诊疗规范》(2018年版)标准[2]，TNM分期判断标准依据《原发性肺癌诊疗规范》(2011年版)[3]标准执行。

1.2.2 中医证候要素判断标准 依据《恶性肿瘤中医诊疗指南(肺癌部分)》[4]中气虚证、痰湿证、阴虚证、血瘀证、热毒证症状表现及证候要素判断标准，具体如下：

(1)气虚证，主症：神疲乏力，少气懒言，咳喘无力；主舌：舌淡胖；主脉：脉虚；或见症：面色淡白或白，自汗，纳少，腹胀，气短，夜尿频多，畏寒肢冷；或见舌：舌边有齿痕，苔白滑或薄白；或见脉：脉沉细，脉细弱，脉沉迟。

(2)阴虚证，主症：五心烦热，口干咽燥，干咳少痰；主舌：舌红少苔；主脉：脉细数；或见症：痰中带血，盗汗，大便干，小便短少，声音嘶哑，失眠；或见舌：舌干裂，苔薄白或薄黄而干，花剥苔，无苔；或见脉：脉浮数，脉弦细数，脉沉细数。

(3)痰湿证，主症：胸脘痞闷，恶心纳呆，咳吐痰涎；主舌：舌淡苔白腻；主脉：脉滑或濡；或见症：胸闷喘憋，面浮肢肿，脘腹痞满，头晕目眩，恶心呕吐，大便溏稀，痰核；或见舌：舌胖嫩，苔白滑，苔滑腻，苔厚腻，脓腐苔；或见脉：脉浮滑，脉弦滑，脉濡滑，脉濡缓。

(4)血瘀证，主症：胸部疼痛，刺痛固定，肌肤甲错；主舌：舌质紫暗或有瘀斑、瘀点；主脉：脉涩；或见症：肢体麻木，出血，健忘，脉络瘀血(口唇、爪甲、肌表等)，皮下瘀斑，癥积；或见舌：舌暗，苔白，苔厚腻；或见脉：脉沉弦，脉结代，脉弦涩，脉沉细涩，牢脉。

(5)热毒证，主症：口苦身热，尿赤便结，咳吐黄痰；主舌：舌红或绛，苔黄而干；主脉：脉滑数；或见症：面红目赤，口苦，便秘，小便黄，出血，疮疡痈肿，口渴饮冷，发热；或见舌：舌有红点或芒刺，苔黄燥，苔黄厚粘腻；或见脉：脉洪数，脉数，脉弦数。

①符合主症2个，并见主舌、主脉者，即可辨为本证；②符合主症2个，或见症1个，任何本证舌、脉者，即可辨为本证；③符合主症1个，或见症不少于2个，任何本证舌、脉者，即可辨为本证。

1.2.3 纳入标准

(1)经病理学或细胞学检查确诊为肺癌患者；(2)知情同意，自愿参加。

1.2.4 排除标准

(1)沟通困难，交流障碍者；(2)怀疑或确有酒精、药物滥用史者；(3)精神疾患患者；(4)重复入组的患者。

2 研究方法

2.1 制定临床信息采集表

依据《恶性肿瘤中医诊疗指南(肺癌部分)》[4]中五个证候要素及其症状表现，制成肺癌中医证候要素症状特征量表临床信息采集表。该表包括三个部分，第一部分为患者基本情况，包括患者的性别、年龄、民族、文化程度、病理分型、TNM分期、病位、既往接受过的治疗方式及最近1周采取的治疗方式；第二部分是对患者症状特征的采集，参照指南证候要素中症状表现和舌脉情况采集患者信息，研究者在询问与查体时根据患者情况进行勾选“有”和“无”选项；第三部分为证候要素判断，根据采集症状特征信息，参照《指南》中证候要素判定标准对患者进行证候要素判断。

2.2 信息采集及质量控制

研究者均为具有中医执业医师3年以上的从事中医肿瘤临床工作的医生，可以对患者实现望、闻、问、切四诊而准确搜集患者信息，且能够做到熟练掌握《恶性肿瘤中医诊疗指南(肺癌部分)》中证候要素判定标准进行证候判断。

研究者均需经过统一培训，对调查内容的理解及填写等方面进行统一规定，严格执行纳入、排除标准，采用统一性指导语指导患者。当患者对量表和问卷有疑问时，采用一致性的语言进行解释。此外，收回临床信息采集表后及时复核校对，对存在的问题及时更改或补充。

使用Epidate软件建立数据库，患者临床信息录入时，采用双人录入的模式，数据录入完成后进行数据逻辑检查，若发现逻辑错误，需查看原始资料并及时进行更正。

2.3 统计分析

采用SPSS20.0进行统计分析。所有的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05将被认为所检验的差别有统计意义。采用t检验、秩和检验等进行计量资料分析，以均数±标准差(±s)表示；采用卡方检验、Ridit分析等进行计数资料分析，以频数、百分率表示。

3 结果

3.1 肺癌患者基本情况

本次研究共纳入的180例肺癌患者中，男性99例(55%)，女性81例(45%)，男女比例为1.22∶1；年龄分布中，最大年龄79岁，最小年龄44岁，平均年龄62.85±7.978岁；病理类型非小细胞肺癌患者162例(90%)，小细胞肺癌患者18例(10%)；病理分期Ⅰ期36例(20%)，Ⅱ期24例(13.3%)，Ⅲ期21例(11.7%)，Ⅳ期99例(55%)。

3.2 证候要素分布情况

3.2.1 单证候要素分布情况

180例肺癌患者中144例患者包含气虚证证候要素，占比80.0%，99例包含阴虚证和痰湿证证候要素，占比55.0%，48例包含血瘀证证候要素，占比26.7%，30例包含热毒证证候要素，占比16.7%。

3.2.2 复合证侯分布情况

180例患者中复合证候要素者165例，占比91.7%，单一证候要素15例，占比8.3%，且在复合证候要素中以气虚+痰湿(33例，18.3%)、气虚+阴虚(30例，16.7%)、气虚+血瘀(21，11.7%)这三种双证候要素组合为主。

3.2.3 病理分期与证候要素分布之间的关系

病理分期Ⅰ期患者36例，其中气虚证36例(100.0%)，阴虚证9例(25.0%)，痰湿证18例(50.0%)，血瘀证12例(33.3%)，热毒证3例(8.3%)；Ⅱ期患者24例，其中气虚证18例(75.0%)，阴虚证12例(50.0%)，痰湿证18例(75.0%)，血瘀证0例，热毒证6例(25.0%)；Ⅲ期患者21例，其中气虚证18例(85.7%)，阴虚证15例(71.4%)，痰湿证6例(28.6%)，血瘀证6例(28.6%)，热毒证0例；Ⅳ期患者99例，其中气虚证72例(72.7%)，阴虚证63例(63.6%)，痰湿证57例(57.6%)，血瘀证30例(30.3%)，热毒证21例(21.2%)(见图1)。

图1 病理分期与证候要素分布关系图Figure 1 Distribution of pathological stages and syndrome elements

3.3 病理分期与症状表现分布之间的关系

以症状出现50%以上进行频数统计，Ⅰ期患者最常出现的症状依次为神疲乏力、气短、咳吐痰涎、健忘、自汗、胸闷喘憋；Ⅱ期患者最常出现的症状依次为口干咽燥、咳喘无力、气短和咳吐痰涎；Ⅲ期患者最常出现的症状依此为气短、自汗、神疲乏力、咳喘无力、畏寒、干咳少痰、胸闷喘憋、健忘；Ⅳ期患者最常出现的症状依次为失眠、健忘、神疲乏力、气短、口干咽燥、干咳少痰、纳呆(见表1)。

表1 有瘤与无瘤主要证候要素症状表现分布情况[n(%)]Table 1 Symptom distribution of main syndrome elements with and without tumor[n(%)]

4 讨论

辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，它包括辨证和论治两个过程，其中辨证是论治的前提和依据，提高辨证的准确性，对于提高中医临床疗效水平有极为重要的意义。中医药作为我国肺癌防治的主要手段之一，提高肺癌辨证的准确性也尤为重要。

证候要素是对证候病因病机的表述，是对中医证候临床复杂多变情况的辨证方法理论体系进行规范化的有力的完善和补充[5-6]。建立统一、客观的基于证候要素和病证结合的证候诊疗标准，可简化辨证的复杂性，为我们统一辨证标准提供可能。

本研究依据《恶性肿瘤中医诊疗指南(肺癌部分)》中证候要素判断标准，对肺癌患者的症状及证候判断展开研究，发现肺癌在证型分布上是以气虚+痰湿、气虚+阴虚、气虚+血瘀这三种双证候要素组合为主，结合单证候要素分布规律，发现肺癌是以正气亏虚为主，多种致病因素夹杂的病机特点。这与于双江等[7]对文献分析的结果一致，总共纳入48篇文献，包括7 834例病例，证候要素以气虚、阴虚、痰湿、血瘀、痰热、气滞为主，本虚证候要素占57.54%，标实证候要素占42.46%。王少墨等[8]对388例原发性肺癌中医证候分布按脏腑辨证统计，发病率较高的基本证型依次为：肺阴虚证、肺气虚证、脾气虚证、瘀阻肺络证、肺阴虚火旺证，也体现了肺癌本虚标实的病机特征。此外，刘嘉湘、朴炳奎等临床肿瘤专家，针对肺癌以正虚为本的病机特点，提出扶正培本学术观点，认为治疗肺癌要扶正为先，祛邪相辅，在临床上取得了较好的疗效[9-10]。我们的结论与上述研究及医家观点基本相一致，更进一步从我们研究结果可以看出气虚证是分布最多，且是复合证型中最常合并的证候要素，由此推断肺癌发生以气虚为本，其他各证候均可在气虚的基础上所形成。肺主气，司呼吸，各种致病因素耗伤肺气，肺气虚，宣降失职主司呼吸功能异常，全身脏腑经络气机逆乱，气不行津，津凝为湿为痰。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛……”肺气由上焦宣发，肺气虚宣发失职，不能充养本脏，加之痰湿病理产物形成，都可导致肺阴津亏损，肺燥失润，从而加速气机逆乱。气虚可致瘀，阴虚亦可致瘀，形成血瘀证。气虚防御能力下降，易感外淫邪气，外邪与痰湿瘀病理产物胶结，在气虚阴虚的基础上易化热，产生热毒证。因此治疗中补肺气，恢复肺主气、司呼吸功能对肺癌患者至关重要。

另外，本研究还对处于不同病理分期肺癌患者的证候要素分布及症状表现展开研究，结果显示Ⅰ期患者以气虚证、痰湿证为主，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者均以气虚证、阴虚证、痰湿证证候要素为主。症状表现体现出与证候要素分布的一致性，但随病程进展，症状表现体现出疾病由简单向复杂、由一脏病及他脏的差异。由于健忘一症虽归属于血瘀证范畴，但是该症状是肺癌患者高龄的人群特征所决定，不具确定血瘀证的特异性，因此被排除在外。Ⅰ期患者以神疲乏力、气短、自汗、咳吐痰涎、胸闷喘憋表现为主，病变累及肺脏，以肺气虚，痰浊壅肺为主；Ⅱ期患者以口干咽燥、咳喘无力、气短、咳吐痰涎表现为主，病位虽仍在肺，却表现出肺阴虚症状；Ⅲ期患者主要表现为气短、自汗、神疲乏力、咳喘无力、畏寒、干咳少痰、胸闷喘憋，同时表现出气虚证、阴虚证、痰湿证症状，且症状表现加重；Ⅳ期患者主要表现为失眠、神疲乏力、气短、口干咽燥、干咳少痰、纳呆等症状，虽仍以气虚、阴虚、痰湿证候表现为主，却出现了纳呆、失眠等他脏功能异常症状。由此可见，不同病理分期主要证候要素分布不同，随着病程进展，疾病表现出由简单证候向复杂证候转化，由一脏病及多脏，临床当根据患者病理分期抓主要矛盾，根据临床表现辨析病变脏腑，分阶段精准施治。

本研究初步探索了肺癌中医证候要素及证候表现的分布情况，为肺癌分阶段精准辨证、准确施治提供参考，为我们中医辨证与辨疾病分期相结合的诊治肺癌思路提供证据。但本次研究肺癌病例数偏少，且样本来源于中国中医科学院广安门医院一个中心，不足以全面、详实的反映全部肺癌患者的中医证型及症状分布规律，我们后续当在统一症状证候判断标准下，设计多中心、大样本的横断面观察研究，以期增加研究结论的可靠性与普遍适用性。