含有奥氏小体的慢性淋巴细胞白血病1例

张宁，朱男，潘静，孙园园，李哲

(锦州医科大学附属第一医院血液科，锦州 辽宁 121000)

慢性淋巴细胞白血病是主要发生在中老年人群的一种具有特定免疫表性特征的B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征[1]。近些年，随着中国老龄化的进程，慢性淋巴细胞白血病的发生率呈逐年增高的趋势[2]。Auer小体多出现在髓系白血病的胞浆中，在急性淋巴细胞白血病中有所报道，但在慢性淋巴在细胞白血病中罕见[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男，65岁，因无诱因发现脾大就诊于我院。实验室检查：血常规：白细胞计数 106.34×109/L，中性粒细胞计数 5.11×109/L，红细胞计数 3.94×109/L，血红蛋白 108 g/L，平均红细胞体积 92.4 fl，平均红细胞血红蛋白含量 27.4 pg，血小板计数 116×109/L。肝胆脾彩超：肝多发囊肿，胆囊壁欠光滑，脾大(侧卧肋下14.7 cm)。浅表淋巴结超声：双腹股沟淋巴结肿大，较大者大小约1.1 cm×0.3 cm、双腋窝淋巴结肿大，较大者约1.3 cm×0.6 cm，可见双侧锁骨上淋巴结肿大，最大者大小约1.2 cm×0.8 cm。

1.2 检测设备及试剂

美国BD公司产品Canto II型流式细胞仪；普通光学显微镜是日本OLYPUS公司产品CX31型：抗CD2、抗CD3、抗CD4、抗CD5、抗CD7、抗CD8、抗CD10、抗CD11c、抗CD19、抗CD20、抗CD22、抗CD23、抗CD25、抗CD38、抗CD56、抗CD103、抗FMC7、抗Kappa、抗Lambda、抗CD45，单克隆抗体为美国BD公司产品；瑞士吉姆萨试剂为实验室配制。

1.3 骨髓及血细胞标本采集及细胞形态学检测

患者采取侧卧位，取患者髂后上棘为穿刺点，3次碘伏液常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺无菌洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜，固定骨髓穿刺，以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持骨穿针于骨面垂直刺入，当穿刺针感到阻力消失时，提示已进入骨髓腔内，拔出骨穿针芯，连上20 mL干燥注射器，缓慢抽吸，注射器内见到少量红色骨髓液进入，吸取0.1～0.2 mL骨髓液，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作5～6张涂片，送检细胞形态学及化学染色检查，同时抽取适量骨髓液置于抗凝管中进行流式免疫表型、分子生物学、细胞遗传学检查。抽吸完毕，插入针芯，拔出骨穿针，将消毒纱布敷于创面，稍加按压，用胶布固定。取骨髓涂片及血细胞涂片3～4张，进行瑞士吉姆萨混合液进行染色，常温染色30 min，在显微镜下进行分类计数。外周血涂片细胞计数，成熟淋巴细胞占96%，胞核呈圆形不规则形，核染色质较粗，成块状，胞浆量中等，可见双核淋巴细胞，胞浆内可见短粗样Auer小体，数量为1～2根，见图1。骨髓增生明显活跃，M∶E=1.13∶1，全片以淋巴细胞系统增生为主，占68.5%，其胞体呈圆形或类圆形，胞核呈圆形或不规则形，固缩成块状，胞浆量中等，淋巴细胞胞浆内可见Auer小体。粒系各阶段比例增生减低，红系各阶段比例增生尚可。全片可见33个巨核细胞，其中幼巨核细胞3个，颗粒型巨核细胞24个，产血小板型巨核细胞1个，裸核型巨核细胞1个。血小板成堆分布，见图2。

1.4 免疫分型检测

取骨髓穿刺液标本，通过流式细胞仪检细胞上抗CD2、抗CD3、抗CD4、抗CD5、抗CD7、抗CD8、抗CD10、抗CD11c、抗CD19、抗CD20、抗CD22、抗CD23、抗CD25、抗CD38、抗CD56、抗CD103、抗FMC7、抗Kappa、抗Lambda、抗CD45。淋巴细胞约占有核细胞的84.7%，其中CD19+的细胞约占有核细胞的74.1%，表达CD19、CD20、CD22、Kappa，部分表达CD5、CD23、FMC-7，考虑慢性B淋巴细胞白血病或B系淋巴瘤白血病。

1.5 细胞化学染色

取骨髓涂片，进行过氧化酶(peroxidase，POX)染色，染色试剂为上海红太阳生化公司试剂盒，按照试剂盒操作步骤，在干燥的骨髓涂片上加入试剂盒内的Ⅰ液及Ⅱ液，室温下染色10 min，流水冲洗，酒精脱色，常规进行吉姆萨瑞士进行染色，在显微镜下观察染色结果。POX、α-丁酸萘酯酶染色显示阴性。

1.6 骨髓活检

骨髓增生明显活跃(约90%)，其内一类小圆细胞增生，胞浆少，核仁不明显，并见少量偏成熟阶段的粒红系细胞散在分布，巨核细胞可见，考虑慢性淋巴细胞白血病。

1.7 基因检测

免疫球蛋白重链可变区基因(immunologbulin heavy chain，IGHV)突变检测(framework regions，FR1-FR3)家系为IGHV 4-34，突变率为8.1%。

A、B箭头指示为淋巴细胞内类Auer小体

C、D箭头指示为淋巴细胞内类Auer小体

2 讨 论

1903年，John Auer[4]首次在白血病细胞中发现Auer小体，并以他的名字命名至今，已有100多年的时间。它是粒系幼稚细胞胞质初级(非特异性)溶酶体颗粒溶解形成的杆状小体，是病理性细胞中嗜苯胺蓝颗粒或嗜天青颗粒的物质融合而成的杆状、圆形、纺锤形等，多为棒状，在瑞士吉姆萨染色中白细胞胞质中出现染红色细杆状物质，1条或数条不等，长1～6 um，电镜下观察与胞浆嗜天青颗粒结构电子密度相似，成层纹状结构，有规律排列，POX、糖原等化学染色均为阳性，至今关于Auer小体的临床意义尚未完全明确[5]。有人认为Auer小体是嗜苯胺蓝颗粒聚集和浓缩过程紊乱所形成的，是区别细胞形态学髓系和淋系白血病的重要特征[3]1056，1061，多出现在髓系白血病中。Auer小体在髓细胞白血病的诊断中有重要的作用，髓系细胞白血病中M1-M5均可以出现，但在M6、M7白血病中不会出现[6-7]，Auer小体最多见于急性髓细胞白血病M3型，多见于柴捆样的Auer小体。Auer小体也可以在M3型白血病化疗期间的下阶段粒细胞中出现[5]2430-2432，单核细胞出现的Auer小体比较细小细长，此外，在混合细胞白血病中亦可以见到Auer小体；其次，在骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)中可见Auer小体[8]，并且一旦见到Auer小体，即把它归为MDS-REABⅡ型，骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDS/MPN)中[9]，尤其是慢性粒-单核细胞白血病[10]出现Auer小体，即诊断为慢性粒-单核细胞白血病Ⅱ型[10]2759-2760，在骨髓增殖性肿瘤中也有报道。其中，Auer小体在预后判断中，是预后不良的一个判断指标。Auer小体在淋巴细胞系统中很少出现，在慢性淋巴细胞白血病中罕见。近年来，国内外多发性骨髓瘤患者中见到Auer小体的报道较多，浆细胞内的Auer小体有人认为是来源于溶酶体，也有人认为是免疫球蛋白聚集或淀粉样蛋白。髓系白血病中的Auer小体过氧化物酶染色阳性，而浆细胞Auer小体样包涵体为阴性，证明两者化学性质不同。此外，在急性淋巴细胞白血病、幼淋巴细胞白血病、B细胞淋巴瘤白血病等患者中也有报道。从形态学来看，淋巴细胞中出现Auer小体，其淋巴细胞的形态中细胞染色质较粗，具有淋巴细胞胞核的特点，常聚集成块状，胞浆偏蓝色，比较清晰，颗粒较少且大，但在髓细胞中细胞具有早期阶段的特点，核染色质细致，胞浆偏紫红色，可见细小的紫红色颗粒。Auer小体在慢性淋巴细胞白血病的鲜有报道，该患者的Auer小体大多数存在于异常的淋巴细胞胞浆内，其胞核和胞浆的形态均具有淋巴细胞的特点，其化学染色POX、糖原染色、非特异性酯酶染色均为阴性，在流式免疫细胞分型的结果来看，其表达的抗体均为B细胞淋巴细胞的抗体表达，再一次证明该患者为慢性淋巴细胞白血病[1]529-532。

综上所述，通过WHO的MICM分型标准，通过形态学、分子生物学及免疫表型等检查，均符合慢性淋巴细胞白血病的诊断，虽然其淋巴细胞内含有的Auer小体，与其他慢性淋巴细胞白血病的形态有所不同，但在临床诊断中要综合考虑，最终做出正确诊断。虽然本例患者出现Auer小体，但考虑其与髓系白血病及多发性骨髓瘤的Auer小体形成机制有所不同。在诊断血液系统疾病过程中，尤其是在血液系统恶性肿瘤的诊断中，要结合多种实验室检查及临床症状综合分析，最终对疾病进行正确诊断，也为日后的血液病的实验室诊断提供诊断依据。