一例严重多发伤合并消化道异物患者的营养护理

宋园园，祝红娟

多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命[1]。创伤病程早期存在免疫抑制状态，机体营养状况迅速下降，表现为代谢高、合成少，早期应用肠内营养有助于改善患者免疫抑制状态，增加机体抵抗力，减少重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）住院时间，是临床危重症患者有效辅助治疗手段[2]。《2018年ESPEN临床重症营养指南》也提出在危重患者消化系统可以使用的时候，首选肠内营养途径给予营养支持[3]。但是肠道异物的存在，使肠内营养的开展有了一定的难度，能不能开展？如何开展？何时开展？我科收治了1例吞食刀片后高处坠落致多发伤患者，经多科联合成功救治，现报道如下：

1 病例介绍

患者，男性，19岁，因“吞食刀片后高处坠落致多处疼痛9 h”于2020-05-06入我科。无既往史，胸部CT：双侧气胸，纵膈气肿。腹部超声：肝实质局部强。肌酐200.9 umol/L、白细胞总数20.17 10^9/L中性细胞百分比91.9%、血红蛋白97 g/L。入院诊断：多发伤。（1）腹部闭合性损伤、急性腹膜炎、结肠坏死、腹膜后血肿；（2）失血性休克；（3）双侧血气胸 纵膈气肿、肺挫伤、呼吸衰竭、右侧胸腔闭式引流术后；（4）消化道异物；（5）腰椎骨折；（6）左股骨干骨折；（7）骨盆骨折；（8）肝肾功能不全。抗休克治疗后急诊在全麻下行“腹腔探查术”，CT显示胃内有三个1*0.5 cm刀片及四个直径为1 cm的圆形电池，术中未能成功取出刀片及电池，予切除大量坏死结肠，行小肠造瘘术，留置盆腔及十二指肠引流管。术后气管插管接呼吸机治疗，患者严重贫血，血红蛋白测不出，立即予输血，补液等治疗，医生已下达病危通知单。05-07患者肌酐升高至218.6 umol/L，行CRRT治疗7天；05-08行气管切开术，持续脉波指示剂连续心排血量监测（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，PICCO）；05-11拔除盆腔引流管；05-14经小肠造瘘自行排出4个电池；05-22拔除气管套管，经小肠造瘘自行排出3个刀片；05-27拔除十二指肠引流管；05-28转骨科继续治疗；06-06顺利出院。

营养支持经过。第一步，评估：患者入科时身高175cm，体重62 kg，身体质量指数（Body Mass Index，BMI）为18.3 kg/m2。总蛋白40.9 g/L，白蛋白25.6 g/L，血红蛋白97 g/L，前白蛋白0.19 g/L，应用营养风险筛查（Nutrition Risk Screening，NRS）2002评估患者的营养风险为7分，处于高度营养风险中。第二步，多学科营养会诊：会诊医生针对患者胃内有异物的特殊性进行讨论，患者胃内异物未取出，有肠道出血及水肿的风险，但此时患者肠鸣音恢复，胃内无病变，且每日机体能量消耗大，会诊决定开始使用胃肠道，从小剂量开始，逐步增加，每日观察效果。第三步，实施：计算出患者每日需要的能量，即理想体重（65kg）*20-30 kCal/日,为1300-1950 kCal（1 kCal=4.185 kJ）。术后第3天经鼻胃管予温水鼻饲；术后第4天开始给予肠内营养，予5%葡萄糖注射液鼻饲；术后第5天予无渣米汤鼻饲；术后第6天予鱼汤鼻饲；术后第11天小米粥鼻饲；术后第12天肠内营养乳剂（Enteral Nutritional Emulsion，TPF-T）鼻饲；术后第15天自主进食。从早期实施肠内营养，第四步实施后再次评估：由肠内营养加肠外营养联合支持，逐渐过渡到全肠内营养支持。19天后患者营养状态得到很大的改善，应用NRS 2002评估患者的营养风险为3分，体重65 kg，BMI指数为18.9 kg/m2。总蛋白71.8 g/L，白蛋白45.1 g/L，血红蛋白116 g/L，前白蛋白0.3 g/L。患者住院期间营养指标见图1。

图1 患者住院期间营养指标（单位g/L）

2 护 理

2.1 肠内营养护理 肠内营养的“六防”管理营养液输注期间注意温度、浓度、速度的控制[4]，“六防”即防止管道移位和意外拔管、防接错、防堵管、防污染、防误吸。使用鼻饲泵匀速泵入肠内营养，剂量从小到多，速度由慢到快，浓度由稀到稠，使用恒温加热器包裹营养泵管近患者端，温度设置38～40℃[5]。

2.1.1 肠内营养喂养量的护理 第一天予温水以20 ml/h泵入，未出现腹胀恶心等情况，共泵入总量200 ml，肠内营养不足部分，由肠内营养加肠外营养联合支持；第二天肠道恢复排气后予5%葡萄糖注射液以30 ml/h泵入，无发热，无不适情况，共泵入总量500 ml；第三天予无渣米汤以30 ml/h泵入，无不适情况，回抽胃液无异常，小肠造瘘引流液颜色无异常，共泵入总量700 ml；第四天予鱼汤以40 ml/h泵入，无恶心呕吐不适情况，小肠造瘘处可见少量气体排出，予及时排尽，共泵入总量800 ml；第九天予小米粥以50 ml/h泵入，无不适情况，经小肠造瘘自行排出3个刀片，立即报告医生，予拍照后使用持物钳放入利器盒内，共泵入总量1000 ml；第十天予TPF-T以80 ml/h泵入，无不适情况，逐渐增加肠内营养至全量；第十三天拔除胃管，患者自主进食。

2.1.2 预防误吸的护理 在肠内营养过程中，在患者生命体征稳定、骨盆骨折处于稳定期后抬高床头30°～45°，有效预防误吸的发生[6]；用含生理盐水的棉球进行口腔护理每日3次，保持口腔清洁；每日记录胃管置管刻度，使用3M鼻贴高举平台法固定，防止脱出移位；监测气囊压力每4 h一次，气囊压力维持在25～30 mmHg；鼻饲前进行吸痰操作，鼻饲过程中吸痰动作轻柔，吸痰时间不超过15 s[7]，痰管不可置入过深，观察吸出痰液内有无胃内容物；监测胃内残余量及听诊肠鸣音每4 h一次，胡艳杰等研究认为，当营养液温度接近或略高于人体温度时，会减少误吸的发生率。

2.1.3 血糖监测 加强患者早期肠内营养与血糖监测的护理，有利于改善术后营养状况和有效控制围手术期的血糖水平[8]。早期持续泵入肠内营养时，连续监测血糖8/日，每三小时监测一次。患者血糖波动在8.5～10.7 mmol/L。患者自主进食后，每日监测三餐前、三餐后2 h、睡前22：00、夜间3：00血糖，患者血糖波动在4.5～8.9 mmol/L。血糖高于或低于标准值时遵医嘱适当调整营养制剂。

2.2 造瘘引流液的观察 造瘘液每日7：00、19：00倾倒，严密观察小肠造瘘引流液的颜色、性质、量，观察有无未消化的营养液引出，准确记录，可见颜色由墨绿色逐渐变为黄褐色。倾倒造瘘液时双手戴清洁橡胶手套，使用持物钳在造瘘袋外侧由上向下轻轻刮取，以防排出刀片划伤双手，发现刀片排出后使用持物钳放入利器盒内。

2.3 早期康复锻炼 患者卧床期间因骨盆骨折限制翻身，易引发下肢深静脉血栓，予患者行右下肢气压式血液循环泵治疗有效预防下肢深静脉血栓的发生[9]。左下肢骨折术后，嘱患者行下肢运动及踝泵运动，即在床上依次连贯地做向上勾脚面→向下绷脚面→转动脚腕三个动作，完成这三个动作为一次训练，20～30次/h，预防下肢深静脉血栓形成。患者昏迷期间由康复理疗师予患者行双上肢被动运动每日两次，每次0.5 h，患者神志清醒后鼓励患者主动运动锻炼，适度的运动能促进肠蠕动，帮助患者营养更好的吸收。

2.4 心理护理 患者为吞食刀片后自主从高处坠落，对其心理护理不可忽视，早期患者精神状态差，拒绝沟通，选择中高年资有经验的护士护理患者，床旁不离人，防止意外情况的发生。严密评估患者的神志情况，与患者尽可能多的交流。播放患者感兴趣的影片、播放舒缓音乐，缓解不良情绪[10]。患者逐渐敞开心扉，通过点头摇头与护士交流。家属探视时间由30 min延长至45 min，用适当的亲情陪伴淡化患者负面心情。

3 小 结

患者为吞食刀片后高处坠落致多发伤， 因胃内异物，护理过程中存在肠道出血的风险，但患者已出现失血性休克，机体的能量消耗很大，因此此时营养支持十分重要，我们由于早期给予肠内营养，使用肠内营养加肠外营养联合应用，再过渡到全肠内营养支持，经过31天的治疗与护理，患者顺利出院，该多发伤患者重点护理内容包括很多，本文着重报道肠内营养方面。