一例重症脑出血患者疫情期间跨国航空医疗转运的分析

赵艳艳，吕 璐

钟南山院士团队分析多家医院1 099例病例得出新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）的基本传染指数高达3.77，具有高度人传人的特征[1]。目前疫情已在亚洲、欧美、中东等全球多个国家和地区蔓延[2]。多项研究报道发现由于空间密闭、人员密度高、公共空间和设施有限、暴露时间长等原因，飞机上感染疾病传播的风险非常高[2]。有瑞士学者报道了乘坐直升机和固定翼空中救护车使用小型患者隔离装置运送COVID-19和其他高传染性患者的经验[3]。目前国内航空救援报道多集中在国内区域、急救疾病患者，缺乏传染病国际航空转运经验[4]。2020-12-25我院收治一例由韩国航空转运回来脑出血患者，本文主要总结重症患者跨国航空转运成功的经验，从传染病防控和重症患者救治转运角度出发，在运行管理、机舱布局改造与隔离要求、人员防护等方面进行回顾分析，现报道如下。

1 病例资料

1.1 患者病例 秦某某，男，35岁，湖北黄冈人。主诉：脑出血术后半年余。现病史：患者6个月前（2020-05-23）出现脑出血，随即送往韩国医院（延世大学世福兰斯医院）医院治疗。于当地时间23：00行颅内钻孔引流术，术后长期在医院治疗，门诊头胸部CT可见右侧基底节区、放射冠区、额颞叶软化灶；脑干多发软灶；右侧上颌窦粘膜下囊肿，右侧蝶窦炎；双肺多发感染并双飞下叶膨胀不全。目前患者气管切开状态，右侧臀部可见皮肤压疮一处。

患者神志清楚，右侧瞳孔4 mm，左侧瞳孔3 mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧眼球运动正常。颈软。右侧肢体可见自主活动，肌力5级，左侧肢体可见刺痛过伸，肌力1级。精神差，营养差，查体合作，双肺可闻及干湿性啰音，心率87次/分，律齐，未闻及明显杂音，可以遵医嘱简单活动，长期卧床，大小便不能自理，体力下降，体重减轻。体温：36.8℃，脉搏：87次/分，呼吸：18次/分，血压：110/75 mmHg。患者左侧髋关节可见1*1.5 cmIV压疮，深度为1.5 cm，表面可见少量黄色分泌物。双侧指鼻试验阴性，轮替试验阴性，跟膝胫试验阴性，闭目难立征，直线行走征不合作，双侧病理征阴性。

1.2 韩国疫情情况 韩国和意大利是2020-03后世界疫情最严重的地方，其中韩国为亚洲地区的重灾国家，该国首次发现病例是2020-02-16，2020-02-19正式大爆发，2020-02-20变得难以控制。据韩国相关部门在2020-12公布的通告，韩国最近每天新增病例大概500～1000人。该案例转运为2020-12-25，正处于韩国疫情严重的时期。

2 转运过程

2.1 转运前准备

2.1.1 韩方准备

（1）医疗准备：吸痰机、氧气，出院时有已建立好的静脉通道，留置尿管，出院带药及说明书。

（2）客舱内改造：

①建立简易医疗舱区：将头等舱内的四个座椅收缩，留出座椅上部空间，把担架放置在座椅上方，由一个钢架床固定，四周用隔帘围住，形成一个单独的区域，见图1。

图1 客舱改造及患者安置图

②区域化分：因机舱空间有限，不能充分分区，把患者所在的经济舱定为污染区，头等舱属于清洁区，中间的通道和卫生间属于潜在污染区。

③人员防护：所有工作人员在登机前穿戴好防护用品，并相互检查防护用品穿戴的严密性。从污染区至潜在污染区需用含氯消毒液进行全身喷洒，包括头顶和脚底，喷洒后更换手套方可休息。

④地面和隔帘消杀：每1小时对客机内地面使用含氯消毒液喷消。

⑤空气管理：客机内配置空气消毒机分别对该区域和其他区域消毒。

2.1.2 韩方为患者准备

（1）患者新冠筛查的结果：阴性（由于当时新冠疫苗还未在国内外上市，该患者未接种相关疫苗）。

（2）呼吸道护理：气管切开处面罩吸氧，氧流量3 L/min，转运前30分钟为患者实施雾化吸入，稀湿痰液，翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺内感染。

（3）气管切开护理：更换气管切开处无菌纱垫，妥善固定气管套管，防止移位和脱出。

2.1.3 我方为患者准备

（1）我方航空转运准备用物见表1。

表1 我方航空转运准备用物

（2）物品管理：为了防控新冠疫情，我方用物及设备均不在韩国下机，只在飞机上使用。

2.1.4 转运前环境准备

（1）医院向海关提交申请，并对携带的医疗设备进行报关。

（2）我院绿色通道的开启。

2.2 转运实施

2.2.1 与国内医院地面沟通 入院后需查的项目（肺部CT、头部CT、新冠筛查）；入院后在重症监护室隔离病房。

2.2.2 患者上下机及防护过程 （1）患者上机：患者由韩方的救护车送至登机入口，我方医护人员使用酒精对登机口及救护车出口进行喷洒后，迅速给患者更换外科口罩，用五人搬运法将患者由救护车转运至机舱内，两边各两位医护人员分别托住患者的肩部和臀部，一人站在患者头顶位置托住患者头部，转运至担架，再将担架放置并固定在钢架床上。（2）防护措施：医务人员再次七步洗手法消毒，使用酒精从头到脚进行喷洒。患者入机、转运及下机全程佩戴口罩。转运过程中产生的垃圾全部使用医疗垃圾袋，最后由医务人员包扎封口，带回医院集中专业处理。（3）患者下机：我方救护车在下机口等待，我方医护人员分离担架和钢架床，使用担架将患者转移至救护车内。

2.2.3 转运途中体位安置 为了方便抢救、治疗、护理和观察。病人采用平卧位，头朝向机头位置。为防止舌根后坠或呕吐物阻塞呼吸道引起窒息，将患者头部抬高，为减少震动带来的影响，用冰袋等将患者头部固定，其他部位注意保暖。

2.2.4 病情观察与处理 （1）意识状态：途中严密观察患者意识变化，是否有头痛加剧，意识状态恶化。（2）生命体征：转运前患者体温：36.7℃，血压：150/80 mmHg，神志清楚，生命体征稳定。对体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，全程持续监测。（3）瞳孔：密切观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，判断有无颅高压、脑疝的发生。如出现一侧瞳孔散大，对光反应减弱，表明脑疝形成，应立即抢救。（4）肢体活动情况：随行医师每半小时评估患者肌力一次。（5）气压变化对患者的影响：随行医师判断患者头部减压窗张力是否明显增高，一旦发现应及时给予脱水治疗。（6）保持各管道的固定：避免因机舱空间狭窄导致管道阻塞、脱出等情况发生，保持输液管道通畅，根据病情变化调整输液速度。为避免患者在空中转运过程中鼻饲液逆流，将鼻饲管管端夹闭，固定牢固、防止鼻饲管脱落[5]。（7）及时清理呼吸道分泌物：给予适宜的浓度进行吸氧；因空中吸入氧气的相对湿度比地面要低，有时可降至10%以下，应特别注意吸入氧气的湿化。（8）注意维持液体平衡，适当补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。（9）皮肤护理：患者左侧髋关节可见1*1.5 cmIV压疮，深度为1.5 cm，表面可见少量黄色分泌物，创面血运良好。转运途中给与创面保护，预防感染。入科后请营养科和骨科会诊，通过伤口清创、缝合，结合营养支持，该伤口于一周后好转。

2.2.5 并发症的预防 重点观察患者呼吸的频率及深浅；脉搏的强弱、节律；血压的高低，脉压的变化。若发现异常及时对症处理，防止颅内压增高，诱发再出血和脑疝的发生。

2.2.6 给予病人足够的心理关怀 本案例患者神志清楚，转运时要做充足的解释，告知患者下一步的治疗，途中可能发生的不适反应，以及我们会做的常规治疗以及应急措施来确保患者的安全，减轻患者的焦虑和恐惧。尽量保持环境安静，避免外界声音刺激到患者情绪。

2.3 转运后

2.3.1 立即转入重症监护室隔离病房，完善相关检查 心电图、CT等；予以理疗、康复训练、营养神经、营养支持等；初步筛查新冠肺炎相关检查阴性，择期再次复查新冠肺炎指标。

2.3.2 评价与总结 转运结束后，对进行认真总结、评价，有利于航空救治转运工作的不断改进。本案例患者没有发生因意识障碍、未发生误吸、窒息、感染等；无脑疝及上消化道出血发生。

3 讨 论

3.1 跨国转运急危重症患者的注意事项 跨国航空医疗转运涉及航空、机场、飞行器、国家层面等多部门配合协作，工作协调和联络机制复杂。空中转运前病情、禁忌症准确的评估、是航空医疗转运的安全基础；患者转运前合理的物资和医疗准备，患者上机、下机过程中搬运和安置的方法，以及航运过程中对病情变化的快速识别和应对成功转运的关键；转运后绿色通道的启动，多学科的合作是成功转运的保障。

3.2 疫情期间航空转运的注意事项 随着危重病医学的发展，为患者争取到救治机会和救治时间，使用航空转运危重症患者是一种趋势。海外撤侨或运送本国公民的应急包机任务也时常发生[6]，航空运输中做好卫生检疫工作是需要关注的问题[7]。有证据表明航运正成为传染病疫情传播的新渠道[8]，国外已有2例严重急性呼吸综合征（Severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS）和3例高致病性甲型流感病毒的航空传播病例报道[9]，目前COVID-19全球大流行，我国采取严格的疫情防控措施，因此如何防控COVID-19经航运传播对于防止疫情境外输入极其重要：（1）首先，要充分认识包机转运中潜在的传播风险和暴露途径[11]，围绕隔离分区、环境及物品消毒、人员防护等方面制定防护措施；（2）防护措施应贯穿于登机前、登机时、航行中及下机时的全过程[10]，科学有序地实施转运工作；（3）充分发挥团队力量，预先做好医务人员的防护培训，制定转运流程及细节，防范突发事件，确保防护工作落实到位[11]。