经肛括约肌间切开术合拖线引流术治疗肛周脓肿的临床研究

谢昌营 林申奇 梁卫春 肖慧荣 胡律江

（1江西中医药大学附属医院 南昌330006；2江西中医药大学 南昌330004；3江西省南昌市新建区人民医院 南昌330100）

肛周脓肿是发生在肛门直肠周围间隙的急性化脓性感染，属于肛肠科的急症[1]。传统手术方法创伤较大，愈合时间较长，容易损伤肛门功能[2]。鉴于此，本研究采用经肛括约肌间切开术合拖线引流术治疗括约肌间马蹄形肛周脓肿，疗效显著。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西中医药大学附属医院肛肠科2019年6月～2020年6月收治的肛周脓肿患者40例为研究对象，患者根据临床诊断及肛周磁共振检查确诊为括约肌间马蹄形肛周脓肿。采用随机数字表法，即列出流水号为1～40所对应的治疗分配表，按受试者就诊时间的先后随机将其分入对照组和治疗组，各20例。治疗组男11例，女9例；年龄19～58岁，平均（31.0±2.5）岁；病程2～10 d，平均（4.0±0.9）d。对照组男12例，女8例；年龄18～75岁，平均（32.0±2.3）岁；病程3～9 d，平均（4.0±0.8）d。经统计学分析，两组患者一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准及纳入标准 （1）诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》中有关肛周脓肿的诊断标准[3]。括约肌间马蹄形肛周脓肿是指内外括约肌间并双侧坐骨和骨盆直肠间隙脓肿。（2）纳入标准：符合上述诊断标准的括约肌间马蹄形肛周脓肿住院手术患者；年龄18～70周岁者；无明显手术禁忌证者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 所有患者行肛周磁共振检查以明确内口位置及脓腔范围；术晨排净大便，不能排净大便者给予生理盐水1 000 ml清洁灌肠1次；腰麻取效后，手术取侧卧位，常规肛门直肠消毒，置无菌巾，碘伏棉球消毒直肠中下段。

1.3.2 对照组 采用切开挂线术治疗。手术操作及步骤：（1）在脓肿波动明显处切开排脓，用探针或小弯钳探通内口，电刀沿探针切开皮肤、皮下组织及部分内括约肌，弯止血钳从主切口探入，从其顶端探出，置入橡皮筋，将橡皮筋扎紧，10号线固定橡皮筋的底端。（2）刮勺刮除腔内腐败组织，修剪创面成梭形，彻底止血，油纱条覆盖创面，适量敷料包扎。

1.3.3 治疗组 采用经肛括约肌间切开术合拖线引流术治疗。手术操作及步骤：（1）切开排脓。在括约肌间附近作一弧形切口，食指钝性分离脓腔隔，弯止血钳探入至脓腔顶端探出，电刀沿着弯止血钳切开脓腔组织至其顶端，电刀彻底止血，刮除脓腔内腐败组织。修剪创缘至引流通畅。（2）拖线引流。探针从主切口探入，从两侧相应的脓腔组织探出，分别作一梭形切口，在主切口及一侧切口之间置入5～10根10号线以引流，同法处理另一侧脓腔。（3）彻底创面止血，油纱条覆盖创面，适量敷料包扎。

1.3.4 术后创面处理 术后第2天给予两组患者肛门洗剂熏洗1次后换药，每天换药1次。治疗组患者主切口用甲硝唑氯化钠注射液清洗后，将拖线拉出，擦去拖线上的脓腐组织，油纱条外敷创面；对照组予以稀碘伏冲洗，油纱条外敷创面。

1.4 观察指标（1）临床疗效。参考《中医病证诊断疗效标准》制定肛周脓肿的疗效评定标准，30 d后根据创口愈合情况判断临床疗效。治愈：伤口愈合，临床症状消失；有效：病灶或伤口缩小，临床症状改善；无效：临床症状及体征均无变化。（2）术后肛门功能评分。术后第6周和第8周以复查或电话回访形式进行评价，肛门功能评分采用Wexner评分法，肛门失禁的严重程度用分值高低来区分，0分为正常，20分为完全性肛门失禁。（3）术后并发症评分。观察术后1 d、8 d、15 d、23 d肛门疼痛、创面渗出物评分。肛门疼痛：术后肛门疼痛情况采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价。无：无痛，计0分；轻度疼痛：不影响睡眠，计0～3分；中度疼痛：轻度影响睡眠，计4～6分；重度疼痛：疼痛剧烈导致从睡眠中痛醒或不能睡眠，计7～10分。创面渗出物评分：15分，超大量分泌物，渗出多，12 h 8块及以上敷料被局部浸透；10分，大量分泌物，12 h 4块及以上敷料被局部浸透；5分，中等分泌物，12 h 3块敷料被局部浸透；0分，少量分泌物，12 h 2块及2块以下被局部浸透。（4）对比两组创面愈合时间：观察创面完全上皮化愈合所需天数。（5）复发率：3个月后，常规肛检和肛周磁共振检查以明确是否复发和形成肛瘘。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS19.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为95%，略优于对照组的90%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组术后肛门功能评分比较 治疗组术后第6周、第8周肛门功能评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后肛门功能评分比较（分，±s）

表2 两组术后肛门功能评分比较（分，±s）

组别 n 第6周 第8周对照组治疗组20 20 8.0±0.6 2.0±0.3 6.0±0.2 1.0±0.1

2.3 两组并发症评分比较 治疗组术后肛门疼痛、创面渗出物评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症评分比较（分，±s）

表3 两组并发症评分比较（分，±s）

创面渗出物术后1 d 术后8 d 术后15 d 术后23 d对照组治疗组组别 n 肛门疼痛术后1 d 术后8 d 术后15 d 术后23 d 20 20 8.0±0.3 3.0±0.1 7.0±0.1 2.0±0.3 6.0±0.2 1.0±0.4 5.0±0.1 1.0±0.3 14.0±0.3 9.0±0.3 12.0±0.4 7.0±0.4 9.0±0.1 3.0±0.1 6.0±0.5 1.0±0.5

2.4 两组创面愈合时间比较 治疗组创面愈合时间为（29.0±1.2）d，短于对照组的（41.0±3.5）d，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组复发率比较 3个月后随访，治疗组复发率5%，明显低于对照组的15%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

括约肌间脓肿经肛管或直肠前后浅深间隙扩散至双侧坐骨或骨盆直肠间隙而形成马蹄形括约肌间肛周脓肿，该病占肛周脓肿发生率的15%[4]。切开引流术是肛周脓肿治疗的主要方法，但术后脓肿复发及瘘管形成率较高[5]。

在马蹄形肛周脓肿中，绝大部分脓肿经括约肌间隙向两侧播散[6]，因此经括约肌间入路治疗马蹄形肛周脓肿是目前主流的手术方式。Grag[7]归纳总结前人经验，提出了经肛括约肌间切开术（TROPIS），切开内括约肌至脓腔顶端，不损伤外括约肌。Teoule等[8]采用TROPIS手术治疗高位脓肿，治愈率达94.5%，可以明显降低术后并发症。

马蹄形肛周脓肿存在多个肛周间隙的感染，传统一次性切开存在组织损伤多、恢复慢等缺点。拖线引流术是基于“顾式外科”的隧道式拖线术，借助中医学“腐脱新生、药线引流、挂线疗法”理论，术中将脓腔充分清除，利用丝线引流，达到以“以线为刀”的效果[9]。该术式具有可降低复发率和减少并发症等优点[10]。

经肛括约肌间切开术合拖线引流术治疗括约肌间马蹄形肛周脓肿体现了中西医结合的优势，具有以下优点：（1）经肛括约肌间切开术切开内括约肌，显露括约肌间隙，解决了肛周脓肿感染源和传播途径的问题；（2）拖线引流术发扬中医理论，减少了多切口或大切口对组织的损伤，解决了肛周脓肿多间隙感染的问题。

本研究结果显示，治疗组总有效率为95%，略优于对照组的90%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组术后肛门疼痛、创面渗出物评分低于对照组，肛门功能评分优于对照组，创面愈合时间短于对照组，复发率低于对照组（P＜0.05）。综上所述，采用经肛括约肌间切开术合拖线引流术治疗括约肌间马蹄形肛周脓肿临床效果满意，具有恢复快、疼痛轻、渗出少、损伤小、复发率低等优点，是治疗肛周脓肿更加新颖、有效、实用的方法。