清洁中段尿病原菌培养及药敏试验结果对急性肾盂肾炎患者抗菌药物合理使用的影响分析

韩志梅

急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis,APN)主要是病原菌侵入肾盂引起肾实质及肾盂黏膜损伤的急性感染性泌尿系统疾病,可诱发肾周围脓肿等并发症,甚至导致感染性休克,危害极大,而合理选择抗生素对改善疾病预后意义重大［1］。研究显示,泌尿系统感染以革兰阴性菌为主,临床常规抗感染以头孢菌素类药物为主,而有报道指出ESBLs 阳性预示对多数抗菌药物无效,给临床治疗增加困难［2,3］。临床对于APN 患者中出现产ESBLs 的病原菌抗菌药物选择方面研究较少。本研究旨在探讨APN 患者病原菌分布及耐药性,为临床科学选择抗菌药物提供参考依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月～2020年4月本院APN 患者185例,其中男42例,女143例；年龄31～68 岁,平均年龄(49.5±9.04)岁；本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准 ：符合APN 诊断标准：全身症状表现为高热、乏力等,泌尿系统显示有尿痛、尿急、腰痛等症状,肾区与肋脊点出现叩击痛、压痛,尿检中尿沉渣显示白细胞增多,尿标本细菌检查阳性,中段尿病原菌培养＞1.0×105CFU/ml；患者知情本研究,签署承诺书。排除标准 ：试验前72 h 内接受抗菌药物治疗者；糖尿病等内分泌异常者；免疫功能障碍者；伴有其他感染者；认知功能障碍者；合并恶性肿瘤者。

1.3 方法 样本采集与检验以《全国临床检验操作规程》第4 版为准,收集入院48 h 内APN 患者清洁中段尿,留取前消毒尿道口(男性患者包皮过长者清洗包皮,消毒尿道口；女性患者清洁会阴部、大阴唇),中段尿一般是排尿10～20 ml 后留取中间尿液,留取后2 h 内将尿标本送检至实验室进行检查。将10 μl 混匀未离心中段尿接种在哥伦比亚血琼脂和麦康凯琼脂培养基上,经分离培养后采用法国生物梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT 60 全自动微生物鉴定系统进行病原菌鉴定及药敏试验。筛选标准：检出病原菌＞1.0× 105CFU/ml。药敏试验结果依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)的《抗菌药物敏感性试验执行标准》判定,质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC25923 等。

1.4 观察指标 ①病原菌分布情况。②革兰阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产及非产ESBLs 对抗菌药物的敏感率。③革兰阳性菌中屎肠球菌、粪肠球菌对抗菌药物的敏感率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 185例患者共检出病原菌 116 株,其中革兰阴性菌83 株,占比71.55%；革兰阳性菌24 株,占比20.69%；真菌9 株,占比7.76%。见表1。

表1 病原菌分布情况(株,%)

2.2 革兰阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对抗菌药物敏感率 中段尿培养产ESBLs 大肠埃希菌检出率为64.15%(34/53),产ESBLs 肺炎克雷伯菌检出率为62.50%(10/16)。非产ESBLs 大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感率较高(均＞90%),但产ESBLs 大肠埃希菌仅对亚胺培南、美罗培南敏感率较高,且对头孢菌素类抗菌药物基本耐药；非产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星完全敏感,但产ESBLs 肺炎克雷伯菌仅对亚胺培南完全敏感。见表2。

表2 革兰阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对抗菌药物敏感率(株,%)

2.3 革兰阳性菌中屎肠球菌、粪肠球菌对抗菌药物的敏感率 屎肠球菌、粪肠球菌对替加环素、万古霉素、利奈唑胺敏感率较高(＞90%),对四环素、氨苄西林、克林霉素、青霉素、红霉素敏感率均较低(＜50%)。见表3。

表3 革兰阳性菌中屎肠球菌、粪肠球菌对抗菌药物的敏感率(株,%)

3 讨论

APN 主要由上行性感染、血行性感染引起,常见于尿路梗阻、尿流停滞患者,病原菌从输尿管/肾小管侵入肾盂,再侵袭肾实质,严重损伤肾功能,研究证实,选取合理抗生素可改善患者预后［4,5］。

本研究185例APN 患者,检出病原菌116 株,革兰阴性菌占比71.55%,以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主,而其中大肠埃希菌感染高达45.69%,可能与其通过尿道上行至膀胱、肾盂有关；革兰阳性菌占比20.69%,以屎肠球菌、粪肠球菌为主。CLSI 规定产ESBLs 大肠埃希菌等病原菌无论对青霉素类、头孢类等体外药敏试验是否敏感,均视为临床无效［6］。而本研究革兰阴性菌中产ESBLs 大肠埃希菌检出率为64.15%、产ESBLs 肺炎克雷伯菌检出率为62.50%,且非产ESBLs 大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感率较高(＞90%),但产ESBLs 大肠埃希菌仅对亚胺培南、美罗培南敏感率较高,对头孢菌素类抗菌药物基本耐药；非产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星完全敏感,但产ESBLs 肺炎克雷伯菌仅对亚胺培南完全敏感,对其余抗菌药物敏感率均较低,主要是产ESBLs病原菌耐药质粒上携带ESBLs 酶、喹诺酮类耐药基因、AmpCβ 内酰胺酶(AmpC 酶)等耐药基因,具备多药耐药特点,因此临床一旦确定产ESBLs 病原菌存在,应立即停用头孢菌素类抗菌药物等,选择亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物,还可考虑联合用药提高治疗效果,但需注意配伍禁忌,提高安全性［7］。本研究还发现,APN 患者革兰阳性菌感染以屎肠球菌、粪肠球菌为主,两者对万古霉素、替加环素、利奈唑胺敏感率高于90%,但对氨苄西林、克林霉素、青霉素、红霉素、四环素敏感率较低,临床确定此类感染时应避免使用氨苄西林、青霉素、红霉素等药物,具体以患者病原菌感染类型与药敏结果合理选取。

综上所述,APN 患者病原菌感染以革兰阴性菌居多,其中产ESBLs 菌检出率高,药敏试验表明产ESBLs菌抗菌药物敏感率降低,各病原菌感染具体用药应以病原菌培养与药敏试验结果为依据选择合适的抗菌药物,提高用药安全有效性。