三种动脉阻断术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的止血效果对比

刘俏 赵卫华 唐婕

凶险性前置伴胎盘植入属于妊娠生理现象的一种,一般情况下是指孕妇妊娠＞28周后,胎盘组织附着于子宫下段,胎盘组织部分下缘结构向宫颈内口深入,部分或完全覆盖宫颈内口,诱导胎盘组织分布位置发生改变,使其低于胎先露部位［1］。就目前临床经验来看,前置胎盘孕妇若不能得到有效的治疗,严重的会威胁到孕产妇和胎儿的生命安全。现阶段有效处置凶险性前置胎盘的方式是对其进行剖宫产手术。目前球囊阻断术在该手术中得以广泛应用,是指于数字减影血管造影(DAS)技术支持下在特定部位置入球囊,再根据孕产妇实际情况进行判断将血流阻断。现阶段主要采用两种术式,分别是双侧髂内动脉球囊及腹主动脉球囊阻断术,除此之外,也可以预防性选择子宫动脉置管栓塞术进行预治疗,本研究采用三种不同的术式对孕妇进行治疗,现将相关数据总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2019年9月于本院行凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术的孕妇90例,年龄23～45 岁,平均年龄(33.9±4.2)岁；75例经产妇,15例初产妇；平均孕周(38.9±1.2)周。根据动脉阻断术的不同分为子宫动脉栓塞术组(UA组)、双侧髂内动脉球囊阻断术组(IA组)、腹主动脉球囊阻断术组 (AA组),每组30例。纳入标准：符合首届数字中医药学术交流会有关凶险性前置伴胎盘植入剖宫产的相关诊断标准［2］；产前均经磁共振及彩色超声检查后确诊为中央性前置胎盘；产前均经磁共振及彩色超声检查后高度怀疑出现胎盘植入；孕妇术中情形确认为凶险性前置胎盘,术后进行病理实验确认出现胎盘植入。排除标准：糖尿病孕妇；脑、心、肾、肺等重要脏器功能严重缺陷孕妇；合并妊娠期高血压、糖尿病等较为严重的妊娠期并发症者；合并恶性肿瘤或者其他重大器官以及组织出现严重疾病者；胎儿均为单胎且整体处于良好状态。本研究所有孕妇均知情同意本研究,同时经过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 UA组：在DSA 下,孕妇取仰卧位,于右腹股沟部位进行充分消毒,随后铺巾,采取Seldinger 技术于孕妇右侧股动脉部位的穿刺点完成动脉穿刺,导入血管扩张器及动脉鞘等工具,待位置完全确定好后注射肝素钠进行抗凝,找合适位置于孕妇体外进行固定,随后行剖宫产术。

AA组：孕妇进入DSA 手术室进行球囊置入术。手术时孕妇取仰卧位,对孕妇右侧腹股沟及其周围的皮肤充分消毒、随后铺巾。准确定位右侧股动脉穿刺点,逐层使用利多卡因完成局部麻醉。介入科医师对孕妇右侧股动脉选取Seldinger 术准确穿刺,在DSA 下将12F 动脉鞘插入,逐渐推送将10F 球囊导管缓慢推送,直至孕妇肾动脉以下的腹主动脉部位,阻断位置进行确认后将0.9%的氯化钠取3～5 ml 向球囊注入完成扩张,待足背动脉波动完全消失后将球囊排空,于体外找合适的位置对球囊导管进行固定,仔细将穿刺部位包扎好随后将孕妇送至手术室安排剖宫产手术。

IA组：孕妇进入DSA 手术室进行球囊置入术。手术时孕妇取仰卧位,将孕妇双侧腹股沟及其周围的皮肤进行充分消毒,随后铺巾,将穿刺部位确定后逐层进行局部麻醉。同样选用Seldinger 技术对孕妇双侧股动脉完成穿刺,随后于两侧分别将6F 动脉鞘置入。于孕妇左、右侧股动脉将5F 球囊导管插入,随后将球囊封堵位置进行准确确定,将稀释显影剂依次注入孕妇两侧,确定球囊处于双侧髂内动脉主干内后将球囊排空,将球囊导管于体外固定,随后安排剖宫产手术。

三组孕妇切口选择子宫体部+子宫下段上部,尽量避开胎盘,视孕妇实际情况确定是否需要进行宫底切口,保证胎儿娩出。脐带剪断后,UA组孕妇马上进行双侧子宫动脉栓塞术,将显影剂注入孕妇股动脉的插管中,将子宫动脉走向进行进一步确认,于双侧子宫动脉进行插管,采用明胶海绵颗粒完成双侧子宫栓塞,随后继续造影来检测双侧子宫动脉是否处于完全闭塞状态,待确认子宫创面未出现活动性出血等情况后将子宫切口缝合。IA组及AA组需尽快将0.9%的氯化钠溶液注入阻断球囊内,将双侧髂内动脉、腹主动脉的血流进行阻断,随后医生视孕妇实际情况确定是否需要进行止血、胎盘剥离以及缝合等。阻断腹主动脉血流的时间应≤10 min,阻断髂内动脉血流的时间应≤30 min,若在以上阻断时限内仍无法进行有效止血,可将球囊内的氯化纳液释放出,待2～3 min 后再将0.9%的氯化纳液注入进行血流阻断。待剥离面的止血缝合工作完成后,分次将球囊内的氯化钠液抽出,保证孕妇血流供应的恢复,待确认子宫创面未出现活动性出血等情况后,将子宫切口缝合。研究所有孕妇均需要留置引流管,术后2 h 内需密切观察引流管引流量及产妇生命体征,确定不会出现出血等不良事件后,将导管或球囊拔出,将穿刺部位适当包扎。

1.3 观察指标

1.3.1 对比三组手术指标 手术指标包括子宫切除率、产后血红蛋白、输血量、手术时间以及术中出血量。

1.3.2 对比三组术后相关指标 术后相关指标包括术后发热、穿刺部位出血、穿刺部位感觉异常发生率及住院天数、术后最高体温。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇手术指标对比 UA组孕妇手术时间长于IA组及AA组,IA组孕妇手术时间长于AA组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；UA组的术中出血量、输血量、子宫切除率均显著高于IA 及AA组,产后血红蛋白水平均显著低于IA组及AA组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组孕妇手术指标对比［n(%),］

表1 三组孕妇手术指标对比［n(%),］

注：与UA组对比,aP＜0.05；与AA组对比,bP＜0.05

2.2 三组孕妇术后相关指标对比 三组孕妇术后发热、穿刺部位出血、穿刺部位感觉异常发生率及住院天数、术后最高体温对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组孕妇术后相关指标对比 ［n(%),］

表2 三组孕妇术后相关指标对比 ［n(%),］

注：三组对比,P＞0.05

3 讨论

研究数据显示,90%的凶险性前置胎盘伴胎盘植入孕妇在进行剖宫产手术时都会大量出血,且出血量＞3000 ml,其中有10%左右的产妇出血量＞10000 ml。出血过多会累及其他器官,导致凝血功能出现异常,严重的会诱发席汉综合征等危害较大的并发症［3］。现大多数研究认为,凶险性前置胎盘植入与多次人工流产和妊娠有较为密切的联系,其会导致孕妇子宫内膜组织结构出现程度不一的病理损伤,在随后的胚胎植入过程中导致血液供应量不足,胎盘实际面积异常增大,直至扩展到子宫下段,进而引发前置胎盘。前置胎盘剖宫产手术整体操作难度较高,且手术操作精准度要求极高,整个手术还会涉及到各种复杂器械的使用。就目前医疗手段来说,若孕妇大量出血后采用常规方式不能有效止血时应考虑进行子宫切除,这是目前最有效的止血方式。但切除子宫后产妇心理及身体机能都会受到不同程度的损伤。现阶段的研究热点主要聚焦于如何通过围术期干预来降低术中出血率,最大程度的保留子宫,提升孕妇的身体机能和心理状态［4］。

本研究数据显示,UA组孕妇手术时间(143.6± 24.1)min 长于IA组的(114.6±16.7)min 及AA组的(104.5±21.5)min,IA组孕妇手术时间长于AA组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；UA组的术中出血量、输血量、子宫切除率均显著高于IA 及AA组,产后血红蛋白水平均显著低于IA组及AA组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。三组孕妇术后发热、穿刺部位出血、穿刺部位感觉异常发生率及住院天数、术后最高体温比较差异无统计学意义(P＞0.05)。考虑主要原因在于：妊娠期子宫整体侧支循环和血供相对丰富,供血渠道主要包括子宫动脉、非常密集的静脉丛、卵巢动脉分支、髂内动脉以及出现异常增生血管等。因此,仅对孕妇子宫动脉进行栓塞整体止血效果不佳。本研究中使用两种球囊进行阻断,整体血量控制结果相似,子宫切除率及出血量控制情况均明显优于子宫动脉栓塞术。在手术时间这一指标上,UA组手术时间最长,AA组手术时间最短。考虑其主要原因在于：腹主动脉具有较多的下属动脉,在较长的一段时间内将腹主动脉血流进行阻断,可增加盆腔内其他器官组织发生再灌注损伤的几率,因此,在进行手术时应严格的准确把握腹主动脉单次阻断的整体时间。目前数据显示,球囊阻断术时单次阻断腹主动脉的时间应控制在10 min 内；单次阻断髂内动脉的时间应控制在30 min 内。但也有文献指出腹主动脉阻断80 min、髂内动脉阻断120 min的相关报道。因此,在行球囊阻断术时还应通过大量的样本实验才确定阻断的最佳时间。同时有关三种术式放射量的研究指出,胎儿只有暴露于＜100 mGy 的X线下其发育功能才不会受到损伤。髂内动脉术球囊塞入时间较腹主动脉时间长,因此胎儿接受的辐射量较腹主动脉更高［5］。

综上所述,相较于子宫动脉栓塞术,髂内动脉及腹主动脉置入球囊术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的整体止血效果更佳,子宫切除率相对较低,但腹主动脉整体放射时间短,具有较高的放射安全性。