臀大肌肌瓣治疗腰椎神经鞘瘤术后脑脊液漏1例

赵 倩 季 庆 李鹤松 李小兵 王 颖 焦德让

1 病例资料

64岁男性，因腰骶椎管内肿瘤，分别于2019年8月、2020年5月两次手术治疗，术后病理为神经鞘瘤。由于手术切除不彻底，未行硬脊膜修补，术后临床症状无明显改善。3个月来，症状加重，腰骶部手术部位逐渐隆起，周围压痛。入院体格检查：双下肢肌力Ⅴ-级，足部活动内外翻及伸曲不到位，小腿腓肠肌萎缩；腰4～5以下痛觉减退，以会阴部减退明显；腰骶部伤口可见皮肤膨隆，伤口周围软组织压痛明显，放射致双下肢后侧，透光试验（+）。腰骶部MRI显示腰4～骶2大小形状不规则、密度不均匀的占位影像表现，为残余及复发的肿瘤，伴有扩张至腰骶部的皮下肿物，低密度肿物，即脑脊液囊肿（图1A、1B）。由于腰4～骶2仍有残余、复发肿瘤及脑脊液囊肿扩张至皮下，巨大且有破溃危险，且多次手术导致局部肌肉萎缩，瘢痕增生，椎管及硬膜修复困难，与烧伤科医生研究决定转移臀大肌肌瓣填塞囊腔。全麻下，选取腰部“Ⅰ”字形原切口，切开腰部皮肤皮下脂肪层，可见瘢痕增生，腰部可见囊性组织，内有透明脑脊液流出，暴露腰4椎板，咬除椎板，磨钻扩大骨窗至3 cm宽，可见硬脊膜下囊性肿物，切除肿物后，马尾神经根周围可见多发肿物，浅黄色，质韧，边界清，包膜完整，仔细分离，连同周围粘连组织切除，术中清除脑脊液囊肿，可见有脑脊液从腰椎管流出。然后，选取右侧臀大肌上部肌瓣，以髂后上棘与股骨大转子尖端的连线为纵轴设计肌瓣，根据腰骶部残腔大小设计肌瓣大小约15 cm×8 cm，使其充分填满残腔。以梨状孔为中心向内上旋转180°达到足以填塞覆盖至残腔底部。多次手术后，术中硬膜囊无法实施修补。翻转臀大肌，肌瓣推移填入手术腔（切勿扭曲臀上血管），并与腰椎残腔周围组织紧密缝合，逐层缝合切口。术中注意肌肉渗血切勿过度电凝止血，因电凝后易导致血管痉挛影响肌瓣供血，从而影响手术效果。术后尽量保持俯卧位或侧卧位，减少肌瓣受压。若无法耐受俯卧位，可考虑使用悬浮床治疗，避免翻转的肌瓣受压。术后腰部疼痛及膨隆症状缓解，随访3个月双下肢疼痛无力症状基本恢复，复查MRI显示肌瓣基本在腰骶骨残端周围保持容量（图1C、1D）。

图1 腰椎神经鞘瘤术后脑脊液漏臀大肌肌瓣治疗前后MRI

2 讨论

椎管内神经鞘瘤比较常见，但腰椎管内多发神经鞘瘤临床少见。本文病例多次手术切除椎管内神经鞘瘤，术后遗留大面积缺损残腔，硬膜囊撕裂或损伤导致脑脊液漏，扩张至皮下形成脑脊液囊肿。因周围组织破坏严重，硬脊膜无法修复，脑脊液囊肿扩展至皮下，组织缺失严重；而臀大肌组织厚重，血运丰富，是合适的修补材料。臀大肌肌瓣血运丰富，组织量大，移植成活率高，抗感染能力强，耐磨耐压，应用其填充组织缺损残腔可改善周围血运，从而有利于组织的修复。

结合本文病例，应用臀大肌推移肌瓣填塞腰椎管内多发神经鞘瘤切除术后残腔与脑脊液漏，术前应行超声多普勒血流探测仪定位穿支位置；术中通过旋转合适的角度，血运丰富的肌瓣填充后残腔，加以合理的引流，能有效地修复脑脊液漏。术中操作要仔细，切勿损伤供养该肌的臀上、下动脉。另外切取的肌瓣要足够宽、足够长，以充分填塞腰椎骨切除遗留的残腔，不可试图强力缝合且过度电凝止血肌肉渗血而影响肌瓣血运。本文病例术后早期起床及行走运动自觉右肢无力，经锻炼后，双下肢行走及上楼梯时基本无差别。术后3个月MRI检查发现填塞的肌瓣仍然保持其容量而没有萎缩。因此，我们认为臀大肌肌瓣能可靠闭合死腔，是修复腰骶部术后残腔缺损的较佳方法。