我院新生儿无菌体液标本与非无菌体液标本细菌耐药监测对比分析

王铁桥，李晓帆，廖炽泉，王穗琼，方瑞

（广东省妇幼保健院，广东广州 510010）

新生儿感染性疾病发病急骤，症状不典型，死亡率高，故明确感染病原及耐药性是新生儿抗感染治疗的关键。细菌培养和鉴定是病原菌检测的金标准，但不同标本来源的细菌意义不同，无菌体液标本来源的细菌如严格无菌操作可信度更高，其耐药性对临床治疗意义更大。而非无菌体液标本来源的细菌尤其是条件致病菌，临床准确鉴定其为污染、感染或定植菌较为困难，而定植菌因长期暴露于抗生素选择压力下可能导致耐药性更强，在细菌耐药监测结果中反映的耐药率更高。故对不同标本来源的病原菌谱及耐药性分析和掌握可以更好地为临床治疗决策提供依据，使治疗更有针对性。本研究对我院2019年新生儿无菌体液与非无菌体液来源细菌的菌群分布及耐药性差异进行比较分析，为新生儿抗菌药物合理使用提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1−12月我院新生儿送检的各类标本分离所得的细菌菌株，同一新生儿重复分离株取首次分离的菌株。

1.2 试验方法

病原菌培养依据微生物临床常规鉴定程序和《全国临床检验操作规程操作》。对病原菌的分析应用法国生物梅里埃公司VITEK32全自动微生物鉴定系统鉴定细菌菌株。细菌药敏试验采用美国临床实验室标准化委员会（CLSI）于2019年发布的判断标准执行。质控细菌菌株以标准的金黄色葡萄球菌ATCC29213菌株、大肠埃希菌ATCC 25922菌株、铜绿假单胞菌ATCC27853菌株作为质控。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿无菌体液标本与非无菌体液标本来源的细菌菌群分布

2019年本院分离自新生儿无菌体液标本细菌350株，其中分离自血液标本221株，静脉导管标本57株，尿液30株，腹水标本21株，脓液标本14株，脑脊液标本5株，其他2株；分离自新生儿非无菌体液标本细菌458株，其中分离自痰标本350株，气管内导管标本59株，肺泡灌洗液标本22株，其他27株。两种标本菌群分布方面，无菌标本以表皮葡萄球菌（21.14%）和肺炎克雷伯杆菌（12.29%）为主，非无菌标本是肺炎克雷伯菌（30.79%）及大肠埃希菌（23.80%）为主。无菌标本以血标本为主，主要检出阳性菌是表皮葡萄球菌（27.60%），人葡萄球菌（12.67%），阴性菌为肺炎克雷伯菌（11.31%）及大肠埃希菌（9.05%），各标本详细菌群分布情况见表1~表3。

表1 新生儿无菌标本来源细菌菌群分布Table 1 Distribution of bacterial flora from neonatal sterile specimens(n=350)

表3 新生儿血培养来源细菌菌群分布Table 3 Distribution of bacterial flora from neonatal blood culture(n=221)

2.2 新生儿无菌标本与非无菌标本来源细菌耐药性比较

两种标本均分离出大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌。药敏试验结果方面，无菌标本和非无菌标本分别检出ESBLs（+）大肠埃希菌15株（检出率35.71%）和64株（检出率58.71%），两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。无菌标本的大肠埃希菌对阿莫西林克拉维酸钾、复方新诺明、头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦的耐药率低于非无菌标本，差异有统计学意义（P<0.05），未检测到耐碳青霉烯类的大肠埃希菌。无菌标本和非无菌标本分别检出ESBL（+）肺炎克雷伯菌23株（检出率53.49%）和88株（检出率62.41%），两种标本来源的肺炎克雷伯菌ESBL（+）检出率差异无统计学意义（P>0.05）,无菌标本来源的肺炎克雷伯菌对阿莫西林克拉维酸钾、复方新诺明、庆大霉素、头孢哌酮舒巴坦耐药率低于非无菌标本，差异有统计学意义（P<0.05）。两种标本中MRSA检出率差异无统计学意义（P>0.05），未检出耐利奈唑胺及万古霉素金黄色葡萄球菌，对其他的抗菌药物耐药情况差异亦无统计学意义（P>0.05）。具体结果见表4~表6。

表4 新生儿无菌体液标本与非无菌体液标本来源大肠埃希菌耐药率比较Table 4 Comparison of drug resistance rate of E.coli from neonatal sterile body fluid and non‑sterile body fluid[n(%)]

表6 新生儿无菌体液标本与非无菌体液标本来源金黄色葡萄球菌耐药率比较Table 6 Comparison of drug resistance rate of S.aureus from neonatal sterile body fluid and non‑sterile body fluid[n(%)]

表2 新生儿非无菌标本来源细菌菌群分布Table 2 Distribution of bacteria flora from neonatal non‑ster‑ile specimens(n=458)

3 讨论

新生儿免疫系统发育不成熟，使新生儿对入侵细菌的防御能力差，病原菌容易通过各种途径侵入引起新生儿感染,是导致新生儿死亡的主要原因。明确感染病原及其耐药性是新生儿抗感染治疗的关键，故对其感染病原学的追踪尤其重要。细菌培养和鉴定是检测病原菌的金标准，但不同标本来源的结果意义有差异，无菌体液标本如血液、脑脊液等监测结果对临床指导意义更大，受到临床的高度关注和重视。目前主要的细菌耐药监测报告分析结果包括无菌体液及非无菌体液来源细菌，其细菌菌群分布和耐药性对具体感染（无菌部位还是有菌部位）的指示作用不强，而针对不同标本来源的病原菌分别作细菌耐药监测分析对临床感染治疗更具针对性，尤其对于特殊群体新生儿来说更有意义，因其感染症状阴匿，病情发展迅速，早期的经验治疗对新生儿感染的控制往往具有决定性作用。

表5 新生儿无菌体液标本与非无菌体液标本来源肺炎克雷伯菌耐药率比较Table 5 Comparison of drug resistance rate of K.pneumoniae from neonatal sterile body fluid and non‑sterilebody fluid[n(%)]

分析结果表明，新生儿无菌体液分离的细菌以凝固酶阴性葡萄球菌（46%）为主，分离率居前5位的细菌分别为表皮葡萄球菌（21.14%）、肺炎克雷伯菌（12.29%）、大肠埃希菌（12.00%）、人葡萄球菌（9.14%）、头状葡萄球菌（8.00%）。无菌体液标本主要以血标本为主（63.14%），而血标本分离细菌主要以凝固酶阴性葡萄球菌（57.01%）为主，与相关文献报道一致[1‑3]，主要原因可能与新生儿各种侵入性操作有关，如各种插管技术的开展和应用，大大增加了凝固酶阴性葡萄球菌的感染机会，而同时由于凝固酶阴性葡萄球菌污染的可能性高[4‑5]，且对常见抗菌药物的耐药率高，需要充分结合临床综合评估其感染的可能性以避免特殊级抗菌药物如万古霉素等的滥用。对血标本检出细菌分析结果显示，革兰阴性菌（肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌）在血培养来源细菌中占比为20.36%，考虑血培养阴性菌较阳性菌意义更大，故对血培养阴性菌需要更多的关注和重视，一旦报告为革兰阴性菌临床上应高度警惕并分析其感染的风险和可能性并采取必要措施。对新生儿非无菌体液来源分离细菌结果分析显示，主要以革兰阴性菌（81%）为主，分离率位居前5位的细菌分别是肺炎克雷伯杆菌（30.79%）、大肠埃希菌（23.80%）、嗜麦芽窄食单胞菌（8.95%）、金黄色葡萄球菌（8.73%）以及铜绿假单胞菌（4.80%）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是导致新生儿非无菌部位感染的主要病原，而大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的多重耐药菌尤其是产ESBL细菌是医院感染防控的重点，一旦ESBL（+）检出率高，需严格加强手卫生和隔离等操作。嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌等主要来源于非无菌体液，属非发酵菌，检出原因可能与其主要定植于包括人体呼吸道以及皮肤表面等有关，一旦检出相关非发酵菌同样需要临床充分结合患儿病情去全面评估其是感染菌还是定植菌的可能性，以避免抗菌药物的过度使用。

两种标本来源的大肠埃希菌耐药性比较中，无菌标本的大肠埃希菌ESBL（+）检出率以及对新生儿常用抗菌药物的耐药率均较非无菌标本低（除头孢噻肟在经验用药指导中属建议慎用级，其他均处于建议使用级）。耐药率为0%~30%在经验用药中属于建议使用级，耐药率为30%~40%在经验用药中属于建议预警级，耐药率为40%~50%在经验用药中属于建议慎用级等，表明新生儿无菌感染治疗中具有更多药物选择，可综合耐药监测结果选择以避免更高级别的抗菌药物使用或者滥用。两种标本均未检出耐碳青霉烯类大肠埃希菌。无菌标本中肺炎克雷伯菌ESBL（+）率较非无菌标本低，但差异无统计学意义。无菌体液标本来源的肺炎克雷伯杆菌对复方新诺明、阿莫西林克拉维酸钾、庆大霉素以及头孢哌酮舒巴坦耐药率低于非无菌标本来源菌株（P<0.05），表明无菌标本肺炎克雷伯菌耐药形势总体较非无菌标本好，该结果与相关文献报道一致[6‑7]。导致耐药性差异的原因可能在于分离自非无菌部位的细菌绝大部分可能是定植菌，而定植菌长期暴露于抗菌药物选择压力下导致耐药性较强，因此目前将无菌和非无菌标本来源细菌做整体的细菌耐药监测可能导致本院或者本病区耐药率偏高，从而限制某些抗菌药物的选择或者合理使用，这一点对于特殊群体儿童或新生儿来说尤其需要引起高度重视，因其群体特殊性，可选择的抗菌药物种类少，耐药率的偏高往往导致选择更高级别的抗菌药物甚至导致临床无药可用。无菌体液与非无菌体液标本均有检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌，无菌标本来源的耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌检出率低于非无菌来源标本，但差异无统计学意义（P>0.05），总体上耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌检出率与2018年全国儿童新生儿[8]亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌检出率一致，综合考虑全国亚胺培南耐药大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌检出率呈不断缓慢上升趋势以及亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌感染治疗的特殊性，一旦检出需要做好手卫生以及隔离防护工作，并在治疗上引起高度重视。无菌标本来源的金黄色葡萄球菌中MRSA检出率高于非无菌标本来源金黄色葡萄球菌，但差异无统计学意义（P>0.05），无菌标本与非无菌标本来源金黄色葡萄球菌对其他抗菌药物的耐药率差异亦无统计学意义（P>0.05），其原因可能与无菌标本来源金黄色葡萄球菌菌株数过少有关。而在新生儿无菌体液标本和非无菌体液标本中均未检出耐万古霉素以及利奈唑胺的金黄色葡萄球菌。

本研究结果表明，无菌标本及非无菌标本来源细菌在菌群构成及耐药性方面均存在差异，基于无菌标本来源结果可信度较高，对其细菌耐药监测结果更能准确反映感染菌菌种分布及耐药性，对感染治疗的指示作用更强等特点，而对整体标本（包括无菌标本和非无菌标本）来源的细菌耐药监测分析结果可能会导致耐药率较实际情况偏高，从而限制某些抗菌药物的使用，降低细菌耐药监测的临床价值。特别对特殊群体儿童及新生儿来说，耐药率的偏高将导致更高级别抗菌药物的使用甚至导致无药可用，因此建议对特定病区或科室特别是危重症病区的细菌耐药情况进行无菌标本和有菌标本的分别监测，从而使细菌耐药监测结果能更好地体现实际情况，更好地指导抗菌药物合理使用，延缓耐药的发生。