临床药师参与社区获得性肺炎治疗的效果及药物经济学评价

史荣华，申子涵，石雨平，卫耀泉

（1.东莞市茶山医院药剂科，广东东莞 523382；2.暨南大学药学院，广东广州 511443；3.东莞市茶山医院内科，广东 东莞 523382）

社区获得性肺炎（community acquired pneumo‑nia，CAP）指在院外所患的感染性肺实质炎症。CAP住院病死率5%~15%，且医疗费用高，严重威胁人类健康[1‑3]。此病主要疗法为抗感染。但近年来，随着人口老龄化、抗菌药滥用、病原体变迁和细菌耐药率上升等原因，肺炎治疗面临许多新问题，严重影响人们的生活质量，增加经济负担[4]。所以，增强防治CAP的能力，减少住院天数，合理把控医疗费用，是卫生管理及呼吸专科的一个重要研究方向。

国内大量研究结果表明[5‑10]，临床药师药学干预对规范应用抗菌药物有积极作用，可使住院天数与住院费用减少，提升用药合理性，有助于感染性疾病的治疗。东莞市茶山医院于2010年开展临床药师制，临床药师主要通过医嘱审核、药学宣教、查房、会诊及对患者实施药学监护等方式参与感染疾病治疗，发现临床药师参与感染疾病治疗可进一步优化治疗方案，提高治疗效果和节约卫生成本支出。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对于此项临床试验的方案、病例报告、知情同意书等资料，经医院医学伦理委员审核同意。本研究选取东莞市茶山医院2019年1月1日至2020年12月31日期间收治的呼吸内科的120例确诊为社区获得性肺炎Ⅲ级或Ⅳ级的患者作为研究对象，按简单随机法将患者按1∶1分成试验组（临床药师参与常规治疗）和对照组（无临床药师参与常规治疗）各60例，中途无患者退出研究。在对照组中，女性患者28例，男性患者32例；年龄28~75岁，平均（53.03±14.82）岁；PSI（肺炎严重指数）分级：Ⅲ、Ⅳ级各为29例、31例；APACHEⅡ（急性生理学与慢性健康状况）评分为（6.6±2.9）分；在基础疾病方面，慢性支气管炎（可简称为“慢支”）、DM（糖尿病）各为14例、5例。在试验组中，女性患者32例，男性患者28例;年龄29~68岁，平均（54.37±11.46）岁，PSI分级：Ⅲ级27例，Ⅳ级33例；APACHEⅡ评分（6.1±3.4）分；在基础疾病方面，慢支、DM各为13例、7例。经统计分析，两组患者的基本资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准（1）充分了解试验目的、性质、方法以及可能发生的不良反应，自愿参加试验，并在任何试验程序开始前受试者或其法定代理人、授权委托人签署知情同意书；（2）年龄为18岁及以上，但未超过75岁病人（以签署《知情同意书》的时间为准）；（3）按《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》［1］检查确诊为CAP且为Ⅲ级（或Ⅳ级）的患者；（4）具备完备的临床与随访资料；（5）能够和研究者进行良好沟通，理解并遵守本实验的各项要求者；（6）筛选期前3个月未接受免疫抑制剂或激素治疗；（7）育龄期女性筛选期妊娠检查结果阴性者（注：绝经至少2年或者已接受子宫全切除术、双侧输卵管结扎术和或双侧卵巢切除术，或者有先天性不孕的女性受试者可以免除）；（8）受试对象入组前3 d没有接受过有效抗菌药物治疗，或曾行抗菌药物治疗但未见效者。

2.1.2 排除标准（1）合并对CAP疗效存在影响的合并症，要接受相关诊治，使住院天数增加的患者；（2）合并其他感染疾病；（3）呈较重病情，同重症肺炎诊断标准相符者；（4）筛查或入组前90 d内已行任何其他试验药物治疗的患者；（5）存在以下基础病变或相关因素之一：①慢性心、肾功能不全；②血液病或者恶性实体肿瘤；③既往病史或现病史有原发性或继发性免疫缺陷，包括HIV感染史或HIV检测结果阳性者；④吸入性肺炎或存在易发吸入因素者；⑤近12个月曾因VAP住院；⑥脾切除术后。

1.3 方法

1.3.1 临床药师干预方法及依据 干预方法：对照组开展的为无临床药师参与的常规治疗；试验组采用临床药师参与和接受医师常规治疗，具体方法如下：临床药师依据试验组患者病理、生理状况协助临床医师制定最佳治疗用药方案，由药师向呼吸内科医护人员发放获得性肺炎相关药物使用手册，介绍近年来主要药物研究进展和使用情况，包括耐药机制、药效、药物相互作用和常见不良反应；对医嘱进行审核后执行，发现药物使用过程存在的不足，与医生建立用药共识，治疗过程中陪同医师查房，并对患者进行药学监护和用药宣教，评价治疗效果及时与临床医师反馈。干预依据：临床诊疗指南［11‑12］、药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》［13］、《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》［14］。

1.3.2 评价方法 本研究主要从安全性、有效性、经济性等3个维度建立评价指标体系，分别记录两组患者临床治愈率、痊愈率、治疗有效率、住院天数、抗菌药物使用强度[抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100/同期收治患者人天数]、药品费用、抗菌药物费用、住院费用等指标，并综合分析患者用药治疗效果并行成本‑效果及敏感性分析以评价其有效性和经济性；并记录两组患者呼吸系统、消化系统、免疫系统、神经系统、肝肾系统、皮肤及其附件等不良反应发生情况以评价其安全性。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效指标 以《抗菌药物临床试验技术指导原则》为标准评价疗效[15]。感染治疗有效率（effecti‑verate，ER）=临床治愈率+痊愈率+临床改善率。

1.4.2 安全性指标 对两组药品不良反应发生率展开全面分析，评价临床药师参与对CAP治疗的安全性影响。

1.4.3 药物经济学评价指标 本研究的治疗效果以纳入研究对象的感染治疗有效率为收益指标，成本则以治疗总费用进行计算，忽略间接成本和隐形成本，结合成本‑效果分析（cost‑effectiveness analysis，CEA）评价不同治疗方案的经济性、合理性。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验进行比较，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗成本比较

在治疗总费用、抗菌药物费、抗菌药物使用强度、药品费用、住院天数等方面，试验组均低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组临床治疗成本比较Table 1 Comparison of clinical cost between the two groups

2.2 两组临床治疗效果比较

在治疗有效率、痊愈率方面，试验组高于对照组（P<0.05）；试验组临床无效率低于对照组（P<0.05），两组在临床治愈率、不良反应发生率方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组临床治疗效果比较Table 2 Comparison of clinical effectiveness between the two groups[n(%)]

2.3 两组成本‑效果分析

试验组治疗成本低于对照组，治疗总有效率高于对照组，C/E比值低于对照组；成本‑效果分析结果显示有临床药师干预的成本低于无临床药师参与的成本，同时有临床药师干预的总有效率高于无临床药师参与的总有效率，表明临床药师参与的社区获得性肺炎治疗具有经济性，见表3。敏感性分析是分析各个参数的变化对结果稳健性的影响大小，从图1的暴风图可以看出，临床药师干预时的治疗总有效率对结果稳健性的影响最大，治疗成本的变化对结果影响较小。

表3 两组成本‑效果分析Table3 Comparison of clinical cost‑effectivenessbetween the two groups

3 讨论

社区获得性肺炎药物适用范围存在一定的局限性，即相同的药物并不是对每一位患者都有效，尤其是抗生素类，而临床药师通过分析病历数据，探讨用药方案，审核抗菌药物医嘱，积极发现抗菌药物使用过程存在的不足，可使患者用药更具针对性、科学性及规范性。同时临床药师可以利用药学专业知识帮助医师发现药物治疗相关问题如药物治疗剂量不足或过高、用药错误、药品不良反应、患者依从性差以及不必要的药物治疗，以进一步优化药物治疗方案，提高临床治疗效果[16]，从而使全程化药学监护过程更加同质化和标准化。本研究显示，临床药师参与社区获得性肺炎治疗可显著提高治疗有效率，但组间药品不良反应发生率无差异可能由于入组病例较少，导致结果偏倚。

图2 敏感性分析暴风图Figure 2 Sensitivity analysis

药物经济学是药物流行病学的重要分支之一，亦是临床药学的基础学科之一，它通过优化患者的治疗成本和治疗效果的结构，促进药物治疗达到最好的价值效应，进而使有限的医药卫生资源收益最大化[17]。临床药师应用药物经济学对各种药物治疗方案进行分析，协助临床医生在临床治疗决策过程中选择最佳的治疗方案，指导临床医师用药，以最小的成本获得最大的效益，并对不合理用药行为进行纠正，尽可能避免药物不良反应的发生以及药物资源的浪费，将药源性疾病和药害事件的发生降低到最低限度[18]，从而降低疾病治疗总成本。本研究结果表明，临床药师干预可以显著降低社区获得性肺炎的治疗总费用、药品费用、抗菌药物费、抗菌药物使用强度和缩短患者住院天数，同时临床药师干预组的C/E比值低于对照组，表明其治疗方案更具经济性。

有文献[19‑21]报道，临床药师参与医师用药方案的过程，可以降低社区获得性肺炎患者病死率，缩短住院时间，减少药物成本和实验室检查成本，减少细菌耐药性的产生，提高感染治疗有效率，促进临床合理用药。本研究从安全、有效、经济3方面评价临床药师参与社区获得性肺炎的治疗效果，结果显示临床药师参与可显著提高感染治疗有效率，降低治疗成本，结合成本效果‑分析，临床药师参与的治疗方案更经济、合理，与文献报道相符，值得在医院推广。本研究尚存在一定的局限性，主要为：（1）样本量偏少，导致部分数据有偏倚，尚需进一步扩大样本量；（2）药品成本：因感染疾病存在特异性，各类病原菌对药物的敏感性存在差异，临床实际诊治中，往往是在未能获得该病人确切致病菌与药敏结果时就施行经验性用药，使得临床选药时会存在一定的差异并导致相应成本发生变化。