益气润肠方联合自动弹力线痔疮套扎术治疗重度混合痔伴直肠黏膜内脱垂致出口梗阻型便秘气阴两虚证临床观察

高宏平 郑 娇 张 玉 孙 杭

(江苏省徐州市第一人民医院肛肠科，江苏 徐州 221002)

重度混合痔病程迁延日久往往伴随不同程度的直肠黏膜内脱垂(internal rectal prolapse，IRP)，患者表现为肛门坠胀、排便困难、里急后重等，而IRP是引起出口梗阻型便秘的主要原因之一，严重影响患者生活质量。重度混合痔伴IRP属肛肠科常见病、多发病。中医学认为，重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘多属气阴两虚之证。2017-09—2020-09，我们采用益气润肠方联合自动弹力线痔疮套扎术(RPH)治疗重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘气阴两虚证患者38例，并与RPH治疗38例对照，观察疗效及对临床症状和术后恢复情况的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部76例均为我院肛肠科住院混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组38例，男21例，女17例；年龄30～ 82岁，平均(42.1± 3.8)岁；病程2～10年，平均(4.1±2.93)年；混合痔Ⅲ度26例，Ⅳ度12 例。对照组38例，男19例，女18例；年龄32～79岁，平均(39.8±2.6)岁；病程2.5～10年，平均(4.3±2.51)年；混合痔Ⅲ度23例，Ⅳ度15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 ①参照《痔临床诊治指南(2006年版)》[1]，Ⅲ度痔：可有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度痔：可有便血，痔持续脱出或用手还纳后易脱出。②术前通过指诊、X线检查、排粪造影等检查符合IRP的诊断标准:指诊侧卧位静息状态下肛管直肠黏膜呈裹指感，蹲位模拟排便时可触套叠环，排粪造影可见肛缘上6 cm 处直肠前后壁折叠，下降入肛管，杯口样改变[2]。③出口梗阻型便秘的临床表现：通常为排便费力，有不尽感或下坠感，排便量少，有便意或便意缺乏。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[3]痔气阴两虚证的辨证标准，证见肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位，便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头晕，神疲，少气懒言，纳少，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱。

1.2.3 纳入标准 ①通过临床症状、肛门指诊、影像学等检查确诊者；②临床资料完整；③年龄30～82岁，以前未曾做过肛肠手术者；④沟通良好，接受治疗方案并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①肠易激综合征及肛管直肠炎患者；②妊娠期或哺乳期女性；③未得到有效控制的心脑血管疾病患者；④1周内未停止服用抗凝药(华法林、阿司匹林等)的患者；⑤有精神障碍未得到良好控制者。

1.2.5 剔除标准 ①因各种原因不能完成整个疗程者；②经检查属于直肠前凸、结肠慢传输型便秘者；③因各种并发症影响观察指标者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予RPH治疗。手术器械采用A型一次性使用定量弹力线肛肠套扎吻合器(微尔创医疗科技有限公司)。手术步骤：患者取侧卧位或折刀位，按常规肛肠科手术准备，消毒肛周、铺巾，局麻或腰麻，碘伏棉球消毒肛管直肠下端2遍，使用AS-1型特制肛窥器(微尔创医疗科技有限公司)检查，了解痔核分布及脱垂程度，决定套扎点。将套扎吻合器枪管对准目标，在负压抽吸下，目标组织即被吸入枪管，持续吸引并抖动枪管，当负压值达到-0.1～-0.08 MPa时(可根据套扎组织的大小调整负压)扣动自紧驱动开关，弹力线自动释放，将目标组织套扎住，并自动收紧弹力线前端环套，弹力线前端环套收紧后，打开负压释放开关，释放被套扎组织，剪断弹力线，完成一个套扎，即可见套扎组织呈黯紫色；按下套扎吻合器前端的枪管连接器，枪管与枪体连接自动脱开，同法更换枪管进行下一个部位的套扎，外痔部分一并修剪剥离。套扎方法可采用痔块基底套扎法和痔上黏膜套扎法(即串联套扎法或倒三角套扎法)及多层套扎法。套扎点一般选择截石位母痔区3：00、7：00和11：00上方，也可依痔块具体部位而定，一次治疗可套扎3～5个点。手术结束，以肛泰栓(烟台荣昌制药股份有限公司，国药准字Z20028004)1枚纳肛，凡士林油纱条外裹明胶海绵填塞引流。操作注意事项：术中套扎点应距离齿状线上方1.0 cm，切勿套扎住齿状线或肛管皮肤[4]，否则可引起肛门强烈坠胀便意感，相邻2个套扎点相距1.0 cm以上；使用专用负压吸引器(其最大负压值为-0.1 MPa)。

术后当日、次日嘱半流质饮食，并控便2 d，根据具体情况常规预防性抗感染2～3 d，予五水头孢唑林钠(深圳华润九新药业有限公司，国药准字H20051243)2.0 g，加入0.9%氯化钠注射液250 mL，每日2次静脉滴注。嘱患者适度增加饮水量，忌食辛辣，多食富含纤维素易消化食物。在患者病情有所恢复后，指导患者适当运动，以促进肠道蠕动。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予益气润肠方口服。药物组成：黄芪30 g，枳实10 g，当归10 g，厚朴10 g，木香9 g，熟地黄10 g，枸杞子12 g，麦冬10 g，火麻仁20 g，郁李仁20 g，槟榔10 g，柏子仁10 g。日1剂，采用广东一方制药有限公司生产的颗粒剂，1剂分装2包，每日早、晚各1包冲服。术后次日开始口服，共服7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 症状评分及创面愈合时间 比较2组治疗后疼痛、出血、水肿症状评分及创面愈合时间。①疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]评价，评分范围0～10分，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛，疼痛越重评分越高。②出血：无出血记0分；一次出血量<5 mL，便后可自止者记2分；一次出血量5～10 mL，经药物治疗可止者记4分；一次出血量>10 mL，保守治疗出血难以控制记6分。③水肿：肛门无水肿记0分；肛门轻度水肿 (<1/4肛周面积)，不影响行走记1分；中度水肿(1/4～1/2肛周面积)，行动轻度受限记2分；重度水肿(>1/2肛周面积)，行动不便记3分。④记录2组创面愈合时间。创面愈合标准：创面无明显破损，上皮组织覆盖完整，在日常活动情况下，愈合创面无张裂，能耐受正常的的压力、张力，表面颜色与周围皮肤颜色接近；肛门镜检查术后黏膜光整，无溃疡，无瘢痕。

1.4.2 排便功能 2组治疗前后采用Wexner便秘评分[6]评价排便情况，包括排便频率、排便困难、排便完整、排便不尽、排便时间，各项评分0～4分，分数越高表示排便越困难。

1.5 疗效标准 参照文献[2，7]拟定。治愈：痔核完全脱落,临床症状和体征全部消失，肛门镜检查直肠黏膜光滑，未见黏膜松弛脱垂，排便基本规律，每日1～2次，排便轻松;显效：痔核绝大部分脱落,临床症状明显减轻，肛门镜检查直肠黏膜光滑，局部仍有黏膜松弛脱垂，排便基本规律，每日2～3次，排便较轻松;好转：痔核部分脱落,临床症状有所改善，肛门镜检查直肠黏膜局部仍有黏膜松弛脱垂，排便较前规律，排便困难有所减轻;无效：痔核无脱落,临床症状无改变，肛门镜检查直肠黏膜仍有松弛脱垂，排便状况没有任何好转。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组症状评分及创面愈合时间比较 见表2。

表1 2组疗效比较 例

表2 2组症状评分及创面愈合时间比较

由表2可见，治疗后治疗组创面疼痛、出血、水肿评分均低于对照组(P<0.05)，创面愈合时间短于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后Wexner便秘评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后Wexner便秘评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组排便频率、排便困难、排便完整、排便不尽、排便时间评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

重度混合痔治疗以手术为主，手术疗法一般有外剥内扎术、注射疗法、超声刀、痔动脉结扎等，但上述方法不能很好解决直肠脱垂问题，且多存在出血多、损伤大或后期疗效不肯定等弊端[8]。痔的发病机制有静脉曲张学说、血管增生学说。有学者提出“痔是人人皆有的正常解剖结构，是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，肛垫的病理肥大即为痔病”。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，逐渐下移、脱垂，久而久之形成痔疮[9]。中华医学会外科学分会肛肠外科组《痔诊治暂行标准》[10]定义为痔是肛垫的病理性肥大、移位及肛周皮下血流淤滞形成的局部团块，从而进一步确立了肛垫下移学说理论。RPH是在胶圈套扎的基础上，对套扎材料进行改良，临床研究显示，RPH可有效减少术后并发症，缩短住院时间[11]，更符合现代肛肠外科微创的要求，且避免了胶圈老化、变性等缺点。套扎后弹力线内径极度紧缩(趋近于零值)，弹力线摩擦力大，不易脱落，且脱落后溃疡面极小，基底部血管闭塞完整，基本杜绝术后出血的风险。RPH是在负压吸引下将特制的弹力线线圈套扎在痔的基底部或痔上黏膜，使黏膜皱缩[12]，肛垫上提，阻断痔的血供，减少静脉回流，产生缺血、萎缩、脱落，创面修复而愈合，兼顾了痔形成的静脉曲张原理及肛垫下移学说2种理论,实践也证明其疗效显著[13]。传统的外剥内扎术是治疗痔疮的经典手术方式，但若操作不当，易损伤肛门功能及结构，造成术后肛门狭窄、肛门下坠等并发症，影响创面愈合时间[14]。RPH保留了齿状线，保护了肛管正常结构和功能，为后续治疗提供了方便。与吻合器痔上黏膜环切术(PPH)相比，对Ⅱ度、Ⅲ度混合痔的疗效确切，但对痔块较大伴黏膜明显脱垂的重度痔疗效有限[15]。这可能是对肛垫的提升作用不如PPH明显，但RPH最大程度上避免了术后肛门狭窄、吻合口感染、瘢痕形成、直肠阴道瘘，减少了出血、肛门坠胀、异物感等并发症的发生。

IRP又称为隐性直肠脱垂或不完全直肠脱垂，主要是指患者排便时远端肠腔或肛管内出现近端直肠黏膜折入的情况，但不突出肛门外[16]，患者表现为肛门坠胀、排便困难、里急后重等，容易引发功能性出口梗阻型便秘[17]。IRP治疗一般包括饮食、药物、体育锻炼、生物反馈治疗等，手术治疗包括直肠黏膜纵向折叠硬化剂注射术、改良Delorme手术、PPH手术、Ripstein手术、功能性直肠悬吊术等，多存在不足或疗效不肯定。RPH可通过多点多层套扎，消除囊袋，将松弛脱垂的直肠黏膜收紧，并拉升固定在肌层，提高了直肠壁的张力，增强了直肠的顺应性，从而消除黏膜脱垂梗阻引发的排便困难、排便不尽等症状。

重度混合痔伴IRP属中医学“脱肛”范畴，多由于先天不足，素体亏虚或年老体弱,脏腑功能衰退或劳欲过度至中气不足,气虚下陷,无力摄纳而发[18]。重度混合痔伴IRP导致的便秘常见证型为气阴两虚。中医学认为，大肠为传导之官，主传送糟粕，排泄大便，大肠传导正常有赖于阳气推动与阴血津液滋润。气虚则大肠传送无力，临床上患者虽有便意，但临厕困难、排出费力，伴有神疲乏力等症状。阴亏则肠道失荣，“无水舟停”，患者排便艰涩难下，状如羊屎。腑气不通，三焦气机受阻，影响脾胃的正常升降，表现为腹胀，腹痛，大便困难[19]。治疗原则为益气养阴，润肠通便。益气润肠方中黄芪、当归补气升提，养血润燥，为治疗气虚不足“脱肛”的主药，为君药；枳实、厚朴、槟榔、木香疏通三焦气机，行气导滞，为臣药；熟地黄、枸杞子补肾滋阴，润肠通便，郁李仁、柏子仁润肺滑肠，养血安神，火麻仁、麦冬补气养阴，清热生津，共为佐药，起到“增水行舟”的作用。诸药合用，共奏健脾益气、升阳举陷、养阴生津、行气通便之效。

本研究结果显示，治疗组治疗后Wexner便秘评分，疼痛、出血、水肿症状评分均低于对照组(P<0.05)，创面愈合时间短于对照组(P<0.05)，且治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。提示益气润肠方联合RPH可通过上提肛垫、益气养阴起到“增水行舟”之效，从而改善重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘患者的临床症状。

综上所述，益气润肠方联合RPH治疗重度混合痔伴IRP致出口梗阻型便秘气阴两虚证具有较好的短期疗效，可减少痛苦，加速创面愈合，且能有效改善排便情况，不失为一种良好的方法。但本研究仅对术后1周的各项指标进行考量且样本量有限，有待大样本量研究进一步完善验证。