补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗盆底功能障碍性疾病临床研究※

周依歌

(河北省香河县中医医院妇科，河北 香河 065400)

盆底功能障碍性疾病是指由于妊娠、分娩、老龄等原因造成盆底组织退化、创伤等，盆底支持结构损伤、薄弱和缺陷，进而导致各盆腔器官的位置和功能出现异常的一系列疾病，包括盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、性功能障碍和慢性盆腔痛等，其中主要为盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁，严重影响患者生活质量。盆底功能障碍性疾病的治疗分为手术治疗和非手术治疗2种方法，手术治疗对中重度患者有较好的疗效，轻度患者主要采用非手术疗法。生物反馈电刺激疗法能增强盆底肌群的强度、耐力和支持力，是治疗盆底功能障碍性疾病的非手术综合疗法，已广泛应用于临床，但疗程较长[1],且治疗后疗效持续时间较短，需短时间内间断巩固治疗[2]。近年来，越来越多的临床报道显示，中医药治疗盆底功能障碍性疾病疗效显著，治疗方法包括针刺、灸法、穴位埋线、推拿以及中药内服外用等[3-4]。本研究采用补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗轻度盆底功能障碍性疾病50例，并与生物反馈电刺激治疗50例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019-03—2020-03河北省香河县中医医院妇科门诊100例轻度盆底功能障碍性疾病患者作为研究对象，均伴有压力性尿失禁及盆腔脏器脱垂，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，年龄29～69岁；平均(48.52+12.47)岁；病程3～15年，平均(5.45±3.76)年；孕次1～6次，平均(2.57±1.77)次；绝经33例，未绝经17例；盆底器官脱垂评价系统(POP-Q)分度[5]：Ⅰ度30例，Ⅱ度20例。对照组50例，年龄28～67岁，平均(47.45±11.66)岁；病程3～14年，平均(5.11±3.34)年；孕次1～6次，平均(2.61±1.26)次；绝经31例，未绝经19例；POP-Q分度：Ⅰ度28例，Ⅱ度22例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：依据《妇产科学》中轻度盆底功能障碍性疾病的诊断标准，并经盆底功能筛查、Glazer盆底表面肌电评估及妇科检查明确诊断[5]。中医诊断：参照《中医妇科学》中子宫脱垂气虚证的辨证标准拟定：子宫下移，小腹下坠，小便频数或不利，神倦乏力，少气懒言，面色少华，舌淡，苔薄，脉缓弱[6]。

1.2.2 纳入标准 符合西医诊断标准及中医辨证标准；POP-Q分度为Ⅰ、Ⅱ度，无需手术治疗；经尿动力学检测确定为压力性尿失禁；患者均对本研究方案知情同意，并自愿签署知情同意书；临床资料完整；认知功能正常。

1.2.3 排除标准 需手术治疗者，即POP-Q分度为Ⅲ、Ⅳ度；泌尿系统感染、肿瘤或周围组织增生压迫及神经系统疾病等导致的尿失禁者；合并急、慢性盆腔炎，严重阴道感染和妇科肿瘤者；严重心、肝、肾功能障碍者；伴有严重心理功能障碍和感知功能障碍性疾病者；安装心脏起搏器者；既往盆底手术史者；妊娠期及哺乳期患者。

1.3 治疗方法 2组均进行常规盆底肌肉锻炼；嘱患者避免长期站立或下蹲、增加腹压动作；避免重体力劳动，注意休息。

1.3.1 对照组 予生物反馈电刺激治疗。指导患者排空膀胱后仰卧位，抬高床头30°，保持全身放松，露出会阴，取膀胱截石位。采用生物反馈电刺激治疗仪(武汉市迈新医疗设备有限公司，型号：MX-RAYEE-A)，会阴、电极常规消毒，将电极轻轻置入阴道，依据患者耐受程度设置并调整电刺激、生物反馈参数。①电刺激：频率50 Hz，脉宽200～300 μs，循序渐进增加电流强度(10～30 mA)，以患者明显感觉盆底肌肉跳动但无疼痛感为宜，治疗20 min。②生物反馈训练：结合患者盆底肌肌力评估结果为其制订针对性的训练模块。患者在医师指导下按照仪器显示的压力波形及语音提示进行阴道收缩、放松训练，治疗10 min。每次共治疗30 min，每周2次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加补中益气汤。药物组成：黄芪、人参、炙甘草各15 g，柴胡12 g白术、当归各10 g，陈皮、升麻各6 g，生姜9片，大枣6枚。每日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均1个月为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 盆底肌肌力 比较2组治疗前后盆底肌肌力变化情况。采用国际通用的会阴肌力测试法(GRRUG)，将盆底肌肌力分为0～Ⅴ级6个级别，级别越高表示肌力越好[7]。

1.4.2 尿动力学 采用尿动力学分析仪(成都维信电子科大新技术有限公司，型号：Nidoc 970C)检测2组患者治疗前后尿动力学指标[腹压漏尿点压(ALPP)、最大尿道闭合压(MUCP)、最大尿流率(Qmax)、最大尿流率时逼尿肌压力(Pdet.Qmax)]变化情况。

1.4.3 生活质量 随访3个月，采用盆底功能障碍性疾病症状问卷(PFDI-20)调查2组患者治疗前及随访时生活质量变化情况。PFDI-20主要由盆腔器官脱垂困扰量表(POPDI-6)、结直肠肛门困扰量表(CARDI-8)和排尿困扰量表(UDI-6)3个部分组成，共20个条目，采用5级评分法，每项分值0～4分，每部分得分=该部分各条目分数相加/该部分条目数×25，每部分最高得分为100分，分值越高表示盆底症状对患者的影响越大，生活质量越低[8]。

1.5 疗效标准 显效：临床症状完全消失，盆底肌肌力恢复正常；有效：临床症状显著改善，盆底肌肌力有所提升；无效：临床症状未好转，盆底肌肌力仍然处于松弛状态[6]。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

由表1可见，治疗组总有效率高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后盆底肌肌力比较 见表2。

表2 2组治疗前后盆底肌肌力比较 例(%)

表2数据经秩和检验显示，治疗后2组患者盆底肌肌力均显著增加，且治疗组盆底肌肌力高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后尿动力学指标变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后尿动力学指标变化比较

由表3可见，治疗后2组ALPP、MUCP、Qmax及Pdet.Qmax均较本组治疗前升高，且治疗组均高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组治疗前及随访3个月PFDI-20评分比较 见表4。

表4 2组治疗前及随访3个月PFDI-20评分比较 分，

由表4可见，随访3个月2组PFDI-20各项评分及总分均较本组治疗前下降，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病，且随着我国社会人口老龄化的加剧，以及人们健康意识的不断提高，该病的发病率及检出率越来越高[9]，成为近年来临床研究的热点和难点。盆底肌具有支撑盆腔、腹腔器官的作用，还会协同作用于膀胱、肠和性功能。但女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持薄弱，从而发生盆底功能障碍性疾病。流行病学调查显示，盆底功能障碍性疾病与生育史(孕次、产次、分娩方式、生产过程)、盆腔手术史、阴道内环境、体型、工作性质、衰老等有关。妊娠、分娩损伤、产后过劳、产育过多、阴道分娩、肥胖、体力劳动、年老久病、雌激素水平下降、便秘及盆腔手术史等均可造成盆底肌神经源性或肌源性损伤，导致会阴神经传导延迟，盆底支持薄弱，还会对邻近的肌肉组织产生牵拉力，诱发盆底功能障碍性疾病[10-11]。该病治疗的关键点在于修复损伤的盆底组织，以预防为主、防治结合、多种方式联合治疗为原则[12]。其中轻度患者以保守治疗为主，治疗的目标是缓解临床症状，增强盆底肌群的强度、耐力和支持力，预防脱垂加重，降低手术风险，减轻患者经济负担。生物反馈电刺激治疗通过对阴道进行不同强度的电极刺激，以增强盆底肌的兴奋性，唤醒患者深层及浅层肌肉收缩的本体感觉，逐渐增强盆底肌力量，进而使患者盆底肌正常收缩，增强盆底支持力。电刺激完成后将仪器调至生物肌肉反馈模式，对盆底肌信号进行动态性监测，可将肌电图转换为肌肉活动信息并反馈至电脑形成图像，有助于给予患者有方向、有目的的盆底肌功能锻炼指导，纠正错误的训练，且通过视觉、听觉等形式刺激，能增强患者大脑皮层与自主肌肉活动的联系，帮助肌肉形成条件反射，更好地改善肌肉收缩能力[13-14]。临床实际应用时，应准确评估患者盆底肌肌力、盆底肌纤维受损情况等，制定合理的治疗方案，以提高治疗的效果。但是，生物反馈电刺激治疗是局部治疗，而盆底功能障碍性疾病患者往往存在全身问题，如体质虚弱、内分泌紊乱、肥胖、激素水平下降，甚至盆腔手术史等。生物反馈电刺激治疗只是改善了患者局部组织功能，机体的整体状况并没有得到改善，因此治疗效果持久性较差，随着治疗的结束，患者盆底肌群的强度、耐力和支持力会逐渐下降，短时间内易再次反复甚至加重。

盆底功能障碍性疾病在中医古籍中没有明确的病名记载，根据症状表现可归属于“阴挺”“阴脱”“阴菌”“阴痔”“产肠不收”“遗溺”“小便失禁”等。《景岳全书》载：“妇人阴中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺。此或因胞络伤损，或因分娩过劳，或因郁热下坠，或因气虚下脱。大都此证当以升补元气、固涩真阴为主……气虚陷下者，补中益气汤、十全大补汤。”认为盆底功能障碍性疾病主要与禀赋不足、年老亏虚、病后体虚、胎产损伤等因素有关，病机有湿热下注、肾虚不固、气虚下陷，其中气虚下陷最为常见。女子以血为本，以气为用。气是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，若素体虚弱，再加房劳产伤，气血亏虚，或久嗽不愈，或年老久病，正气耗伤，或便秘努责，损伤中气，中气不足，则冲任不固，带脉失约。《傅青主女科》认为：“夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾，脾肾亏损，则带脉无力。”脾为后天之本，气血之源，脾司中气，脾虚则纳运不健，中气不足，气虚下陷，冲任不固，带脉失约，无力系胞，即因虚致陷，因陷致脱，见胞宫脱垂，小腹下坠；脾胃虚弱，气血生化乏源，脏腑经络无以为养，则见神倦乏力，少气懒言，面色少华；脾为后天之本，脾虚则肾气不固，膀胱失约，而见小便频数或不利。治宜益气补脾，升阳举陷。补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，有补中益气、升阳举陷之功，主治一切清阳下陷、中气不足之证。方中黄芪味甘性微温，入脾、肺经，补中益气，升阳举陷，重用为君药。人参、白术、炙甘草甘温补中，生化气血，充盈肌肉，合黄芪则补气健脾之功更显，为臣药。气虚日久常损及血，故配伍当归活血化瘀，养血和营；清阳不升则浊阴不降，故配伍陈皮调理气机，使清浊之气各行其道，以助升降之复，并可理气和胃，使诸药补而不滞，为佐药。再少入轻清升散的柴胡、升麻，协助益气之品升提下陷之中气。炙甘草调和诸药，亦作使药。诸药配伍，补气提气，益气理气，使脾气健运，元气内充，气虚得补，清阳得升，气陷得举，则诸症可除。现代药理学研究证实，补中益气汤可增加盆腔脏器脱垂模型大鼠子宫骶韧带组织中Ⅰ型胶原蛋白α1链(COL1A1)、COL3A1的合成，增强盆底肌肉力量，其作用机制可能与上调大鼠子宫骶韧带组织中转化生长因子β3和Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白的表达和降低微小核糖核酸-30d(miR-30d)的表达水平有关[15]。本研究结果显示，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)，提示在生物反馈电刺激基础上加用补中益气汤能提高轻度盆底功能障碍性疾病的治疗效果。

研究显示，盆底肌肌力下降与盆底功能障碍密切相关，是诱发盆底功能障碍的主要因素。GRRUG是法国国家卫生诊断论证局(AN-AES)推出的相对客观的阴道内张力检测方法，是目前国际通用的盆底肌肌力检测方法。盆底功能障碍性疾病患者大都以盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁等表现为主。尿动力学检查利用流体力学和电生理学原理和方法，对尿路各部压力、流率及生物电活动进行测定，以了解尿路功能状态。研究显示，盆底功能障碍性疾病患者均存在尿动力学的异常，尿动力学检查对盆底功能障碍性疾病诊断的准确率高，应用价值显著[16]。MUCP、ALPP、Qmax、Pdet.Qmax降低表示膀胱括约肌等部位控制能力下降。本研究结果显示，治疗后治疗组盆底肌肌力及尿动力学指标均高于对照组(P<0.05)。提示补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗能有效提升盆底肌肌力，增强盆底肌支撑力，增加尿道阻力，进而增强排尿反射控制力。

盆底功能障碍性疾病虽不危及患者的生命，但会对女性的自我形象产生明显负面影响，影响其正常生活和社会活动，导致患者生活质量下降。PFDI-20对患者盆底功能障碍主观感受进行评价。本研究结果显示，治疗后治疗组PFDI-20各项评分及总分均低于对照组(P<0.05)。提示补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗能更有效地改善轻度盆底功能障碍性疾病患者生活质量。

综上，补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗轻度盆底功能障碍性疾病疗效确切，二者整体治疗和局部治疗协同作用，能增强盆底肌肌力，改善尿动力学，缓解盆腔脏器脱垂加重，改善尿失禁等临床症状，提高患者生活质量。