改良腔内心电图定位法在新生儿PICC置管中的应用研究

余燕平，杨仙姬，李龙凤，黎燕清

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)操作简单、可长期留置，是一种理想的静脉通道。在20世纪90年代就已经被我国引进，在新生儿重症病房广泛引用，是新生儿静脉治疗的主要途径，主要应用在需要长期行静脉补液的新生儿病人中[1]。对于需要进行静脉用药或行肠外营养支持的新生儿，使用PICC在改善患儿病情、避免造成重复穿刺痛苦、挽救危重症新生儿生命、提高患儿生存质量方面具有重要作用[2]。美国静脉输液护理学会(INS)2016版实践指南指出，经上肢静脉置入PICC，导管尖端应位于上腔静脉与右心房上壁交界连接点(cavo-atrial junction,CAJ)或靠近CAJ的上腔静脉的下段，胸部X线显示导管尖端位于第5胸椎～第7胸椎之间[3]。当PICC尖端异位时，会有较高的并发症发生率[4]。在进行PICC置管时，导管尖端是否达到理想位置是置管不良事件发生的关键影响因素。目前国内PICC置管后，多数仍采用胸部X线确认导管尖端位置，有研究报道用此法定位PICC异位率高达20%[5]。研究发现，心电图定位技术在PICC置管中的应用已经在逐步取代传统的胸部X线定位方法，并且在实时定位、效率高、经济、安全等方面具有不少优势[6]。本研究探讨改良腔内心电图定位法在新生儿PICC置管中应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9月—2020年9月在我院临床诊断及治疗的新生儿PICC置管患儿130例作为研究对象，按照置管时间段分为对照组75例和观察组55例。观察组男27例，女28例；胎龄27.4～40.0周，平均32.3周；体重0.83～4.1 kg，平均2.16 kg。对照组男38例，女37例；胎龄28～39.5周，平均31.6周；体重0.9～3.98 kg，平均2.08 kg。

纳入标准：①具有PICC置管指证并签署知情同意书的新生儿；②无PICC置管禁忌证，如无穿刺部位感染、损伤、凝血障碍静脉血栓形成史等；③体表心电图正常，无心律失常，P波清晰可辨。排除标准：血管畸形、纵隔肿物部分压迫、凝血功能障碍、患儿严重先天性心脏病、非上肢置入PICC者。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。全部患儿家属都对此次调研知晓而且认可，同时此项研究获得了医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 置管准备 设备物品准备：PICC套包(一次性使用经外周穿刺中心静脉导管1.9Fr)、连接心电导联夹的无菌心电鳄鱼夹、电极片3片、生理盐水、10 mL注射器、肝素帽、置管包等置管用具、多参数腔内心电监护仪(深圳科曼公司COMEN C-100)1台。人员准备：指定4名取得PICC资质认证证书的PICC专科护士，全部选择上肢血管穿刺(首选贵要静脉，其次肘正中静脉、头静脉、腋静脉)。项目开始前对PICC置管护士进行培训，统一标准。

1.2.2 置管方法 对照组：进行常规操作前准备，量取导管长度，消毒，常规穿刺送管，送管至腋下时将患儿头部转向穿刺侧，下颌靠近胸部，防止导管误入颈内静脉。置入相应刻度后固定导管，行床边胸部X线检查定位。

观察组：①操作前在患儿右侧胸壁(避开需消毒部位)、左右大腿两侧粘贴电极片，连接3导联心电监护，调节Ⅱ导联，引出体表心电图。②同对照组，进行常规操作前准备，量取导管长度，消毒，常规穿刺送管。③导管送至预测长度时，将PICC导管尾端连接肝素帽，用充满生理盐水的注射器插入肝素帽内约1/3，将无菌心电鳄鱼夹一端连接在注射器针梗钢针后2/3部分，一端连接心电导线，引导出腔内心电图[7]。④观察并记录腔内心电图。根据P波振幅判断导管尖端位置，导管尖端进入上腔静脉，心电监护仪显示腔内心电图P波振幅逐渐增高，当导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时，P波振幅达到最高峰；此时导管继续推进至右心房中下部时，P波振幅减低，出现双向P波，甚至负向P波。此时，停止送管，缓慢往后退管，直至双向P波或负向P波消失，观察P波与R波关系并打印腔内心电图，记录导管刻度并固定导管[8]。⑤术后行胸部X线检查定位，确定导管位置。

1.3 观察指标 ①置管质量：包括上腔静脉到位率、最佳位置到位率(胸部X线定位显示在第5胸椎～第7胸椎)。②置管并发症：PICC相关并发症包括静脉炎、心律失常、穿刺部位血肿、静脉血栓、导管堵塞、血流感染[7]。

2 结果

表1 两组患儿置管质量指标比较

表2 两组置管相关并发症发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 改良腔内心电图定位法用于新生儿PICC置管的必要性 新生儿血管条件存在明显的个体差异，不同的置管方式对导管尖端准确定位有所影响，导管尖端定位不准确会增加新生儿置管并发症的发生风险。以往研究指出，这一情况的发生与新生儿体表测量误差大、窦房结定位不准确等原因有关[9]。胸部X线检查是PICC导管尖端定位的金标准，但因新生儿个体差异，该项检查仅可用于操作后的验证[10]。所以，采用何种置管方法来保证新生儿PICC置管准确定位是目前研究的重点。

近些年，腔内心电图法因导管头端定位精确而受到广泛运用。腔内心电图法是在PICC置管期间选择导丝/盐水柱作为腔内电极，并代替体表心电图的右锁骨下方电极，通过获取心房、上腔静脉等不同部位P波特异性变化，达到确定导管尖端最佳位置的目的[11]。该技术利用P波在不同部位发生特异性变化的特点，解决了新生儿个体差异的误差，同时还可以避免“废管”和重复置管的经济负担，减少相应并发症而导致的治疗费用。与胸部X线检查相比，腔内心电图法可以实时引导定位，确认后即可开始治疗，不必等待拍X线片的时间。在安全性方面可以避免误判风险，减少新生儿置管的各种并发症。

3.2 改良腔内心电图定位法用于新生儿PICC置管的可行性 目前临床上PICC导管尖端定位的方法主要有体表测量法、X线尖端定位法、B超引导辅助定位法以及静脉腔内心电图定位技术等[12]，其中体表测量法定位准确性较差，X线尖端定位法、B超引导辅助定位法的定位准确性虽然相对体表测量法高，但是操作较为复杂，置管平均耗时过长，最佳位置到达率低，有时需要护士二次置管。因此，腔内心电图定位技术应用于PICC导管尖端定位在临床上得到广泛应用。在腔内心电图技术的引导下为新生儿进行PICC置管定位，可对PICC置管持续性检测，同时可根据不同部位P波的特异性变化及时纠正PICC导管位置，实现实时定位，此外减少置管平均耗时以及二次置管，从时间和经济成本来看体现出较大优势，置管效果理想的同时减少各种并发症发生[13]。

本研究通过腔内心电图定位在新生儿PICC置管中的应用，明显提高了PICC导管上腔静脉的到位率，降低了患儿静脉炎的发生率，具有较大的经济效益和较高的安全性能，同时最佳位置到位率较传统PICC置管胸部X线定位法明显提高，降低了护士二次调整导管位置的概率，具备较大的时间和经济效益。

3.3 改良腔内心电图定位法用于新生儿PICC置管的局限性 在采用腔内心电图引导PICC置管的55例患儿中，1例导管末端到达胸骨正中线第2胸椎水平后转行到对侧锁骨下，另有2例(3.64%)导管末端位于第2胸椎～第4胸椎水平，6例(10.91%)位于第8胸椎～第10胸椎水平，46例(83.64%)位于最佳位置(第5胸椎～第7胸椎)；观察PICC导管末端位于最佳位置(第5胸椎～第7胸椎)时P波与R波的关系：P波位于R波50%～80%的有33例，P波与R波相平的有13例；而PICC导管置入过深(第8胸椎～第10胸椎)的6例中，P波位于R波50%～80%的有2例，P波与R波相平的有4例。有研究表明，1月龄婴儿体重增长0.7～1 kg，身长增长3～4 cm，若导管末端位于上腔静脉上段，极易因身体长轴的自然生长导致导管移位[14]，但因本研究样本尚少，关于P波与R波振幅的规律及最佳比值的结论还有待更进一步研究。