应对方式在乳腺癌病人心理社会适应能力与创伤后成长的中介作用研究

赵红娟

乳腺癌是世界范围内女性最常见的癌症类型[1]，我国乳腺癌患病率年平均增长速度在3%～4%，远高于世界平均增长速度，且发病年龄趋于年轻化[2]。乳腺癌相关诊断是一种重要的生活应激源，病人常伴有焦虑、抑郁等消极情绪、对疾病复发的恐惧、对疾病预后的担忧、家庭/同伴关系的变化、职业状况变化、身体形象的改变和自我概念的改变以及可能的社会隔离，对个体的心理社会适应状况产生负面影响[3]。随着积极心理学的兴起，学者的研究视角由应激事件所致的个体消极心理反应转化为个体积极心理改变——创伤后成长(posttraumatic growth,PTG)，即个体在与创伤性事件进行抗争过程中体验到的积极变化[4]。有研究显示，心理社会适应与PTG存在明显的正相关，但其之间可能存在着复杂的关系[5]，有必要进一步探讨其作用机制。个体对生活应激事件的应对方式为PTG的重要影响因素。但目前对何种应对方式在解决困难、缓解情绪压力最为有效尚未达成明确的共识[6]。心理社会适应可以直接影响PTG，也可以通过应对方式间接地影响病人的PTG，在结合以往研究的基础上，本研究推测：应对方式在乳腺癌病人心理社会适应和PTG之间起着一定的中介作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法，选取2018年7月—2019年1月于郑州市某三级甲等综合医院乳腺外科就诊的274例乳腺癌病人为研究对象。纳入标准：年龄18～75岁；经病理学检测诊断为乳腺癌；了解自身疾病诊断以及病理分期；自愿参与本研究并签署知情同意书；可正常表达交流。排除标准：合并其他部位恶性肿瘤或严重躯体疾病；既往或现存精神病史、严重心理或认知功能障碍。共纳入274例病人，年龄为(48.21±9.33)岁；受教育水平为初中及以下193例(70.44%)，初中以上81例(29.56%)；婚姻状况为有配偶者265例(96.72%)，无配偶者9例(3.28%)；手术方式采用乳腺癌改良根治术者130例(47.45%)，根治术者50例(18.25%)，乳段部分切除术者22例(8.03%)，保乳术72例(26.28%)；未进行化疗者64例(23.36%)，化疗1～4次者130例(47.45%)，5～8次者80例(29.20%)。

1.2 研究工具

1.2.1 乳腺癌病人心理社会适应问卷(Psychosocial Adaptation Questionnaire for Breast cancer patient,PSAQ-B) 用于测量乳腺癌病人的心理社会适应水平。由我国研究者程然[7]编制，该问卷共包含焦虑/抑郁、自尊与自我接纳、态度、自我控制和自我效能感、归属感5个维度，共44个条目，采用Likert 5级评分法计分(完全不符合计1分，完全符合计5分)，分数越高表明被测量者的心理社会适应水平越高。验证性因素分析模型拟合结果显示，χ2/df=2.93，拟合优度指数(GFI)=0.99，增量拟合指数(IFI)=0.99，近似误差均方根(RMSEA)=0.04，均方根残差(RMR)=0.04，模型拟合良好，验证了心理社会适应的5个维度结构。在本研究中，该问卷的Cronbach′s α系数为0.850。

1.2.2 创伤后成长量表(Posttraumatic Growth Inventory,PTGI) 该量表由Tedeschi等[8]设计开发，用于评定个体PTG水平。本量表包含与他人关系、新的可能性、个人力量、精神变化、欣赏生活5个维度，共包含21个条目。量表釆用Likert 6级评分法，从“创伤后完全没有经历这种改变”到“创伤后这种改变非常多”依次计0～5分，总分0～105分，得分越高表示PTG水平越高。国内学者汪际等[9]将其汉化，现已被广泛应用于测量各类经历了创伤性事件个体的创伤后成长水平，各维度及总量表Cronbach′s α系数为0.611～0.874。

1.2.3 医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 用于测量病人对于疾病这类生活事件的应对特点，由Feifel等[10]编制，原问卷共包含19个条目，中文版修订为20个条目。该问卷当前已被广泛用于测量癌症、手术和慢性肝炎等[11]病人的应对方式研究中。该问卷包含面对、回避及屈服3个维度。得分越高的维度，说明病人越倾向于采取该种应对策略。

1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件处理数据，采用探索性因子分析进行共同方法偏差检验；采用Pearson相关性分析探讨乳腺癌病人心理社会适应与应对方式和创伤后成长间的相关关系；采用AMOS 23.0统计软件建立结构方程模型，探讨应对方式在心理社会适应与创伤后成长之间的中介效应。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验 由于本研究采取问卷调查方法，通过病人自评方法收集数据，因此在数据收集的过程中可能会存在共同方法偏差。因此，本研究在数据收集以及分析过程中采用程序控制与统计控制的方法。采取保护参与者的匿名性、减小对测量目的的猜度、平衡项目的顺序效应，对测量偏差进行程序控制；使用统计软件过程中，对所有变量进行探索性因素分析，判定其共同方法变异。Harman的研究假设指出：仅当只有一单一因子从因子分析中析出并解释>40%的变量变异时，则可认为存在严重的共同方法偏差[12-13]。而在本研究中，未旋转因子分析结果中共析出23个因子且各因子可解释的变异量均<40%，因此可判定本研究并未存在严重的共同方法偏差。

2.2 乳腺癌病人心理社会适应、应对方式与PTG得分情况 本研究274例乳腺癌病人的PTG得分为(71.60±23.25)分，心理社会适应、应对方式各维度得分见表1、表2。

表1 乳腺癌病人心理社会适应各维度得分 单位：分

表2 乳腺癌病人应对方式各维度得分 单位：分

2.3 乳腺癌病人心理社会适应、应对方式与PTG的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，心理社会适应总分及各维度得分与PTG得分呈明显正相关(r=0.17～0.31,P<0.01)；态度、归属感维度得分与面对应对方式得分呈明显正相关(r=0.15,P<0.05;r=0.20,P<0.01)，焦虑/抑郁、自尊与自我接纳维度得分与屈服应对方式得分呈明显正相关(r=0.50,P<0.01;r=0.34,P<0.01)；面对应对方式得分与PTG得分呈明显正相关(r=0.44,P<0.01)。见表3。

表3 乳腺癌病人心理社会适应、应对方式与PTG的相关性分析(r值)

2.4 应对方式的中介效应检验 由于回避、屈服的应对方式与PTG相关关系不明显，不满足中介效应分析的前提条件。因此，本研究仅针对面对的应对方式在心理社会适应与PTG之间的中介效应进行分析。基于温忠麟等[14]提出的中介效应检验程序，运用Bootstrap重复抽样方法估计统计量与置信区间，本研究共重复抽样5 000次。检验步骤如下。

第一步，检验总效应c，如果明显，则按中介效应立论，反之则按照遮掩效应立论。在本研究中，乳腺癌病人心理社会适应对PTG的总效应(c)为0.36(t=5.24,P<0.001)，总效应模型拟合合理，可能存在中介效应[χ2/df=0.82，比较拟合指数(CFI)=1.00，拟合优度指数(GFI)=0.99，增量拟合指数(IFI)=1.00，Tucker-Lewis指数(TLI)=1.00，规范拟合指数(NFI)=0.98，相对拟合指数(RFI)=0.96，调整拟合优度指数(AGFI)=0.97，近似误差均方根(RMSEA)=0.01]。

第二步，对效应量a和效应量b明显性进行检验，若两者均明显，则间接效应明显。本研究首先构建应对方式调节心理社会适应与PTG关系的中介效应模型，模型拟合结果见表4，结构模型拟合良好。乳腺癌病人心理社会适应水平对面对应对方式的效应量a为0.25(t=3.10,P<0.01)；面对应对方式对PTG的效应量b为0.37(t=6.50,P<0.001)；采用重复抽样Bootstrap方法检查对效应量a、b置信区间进行估计(见表5)，95%CI为0.007～0.298，置信区间内不包含0，中介效应明显。

表4 结构方程拟合指数

表5 面对应对方式在心理社会适应与PTG间的中介效应分析

第三步，检验直接效应c′、报告中介效应占总效应比例(ab/c)。在本研究中，乳腺癌病人心理社会适应对PTG的直接效应量(c′)为0.27(t=4.21,P<0.001)。即本研究中，乳腺癌病人应对方式在心理社会适应水平与PTG之间存在中介效应，中介效应在总效应中占比为25.00%。

图1 面对应对方式在心理社会适应与PTG间的中介效应模型

3 讨论

本研究发现，乳腺癌病人心理社会适应得分与PTG得分呈明显正相关，乳腺癌病人心理社会适应水平会明显预测PTG。这与已有研究结果一致，即心理社会适应水平与乳腺癌病人PTG的关系密切，随着乳腺癌病人心理社会适应能力的增加，PTG水平也越高。Silva等[15]相关研究结果也表明，乳腺癌病人良好的心理社会适应能力不仅会促使其采取积极的应对方式应对生活应激事件，而且是PTG发展的预测因子。心理社会适应良好的乳腺癌病人对疾病采取积极关注的态度，寻求并感受更多的社会支持，能更好地处理疾病、工作、家庭等各种关系，较好地调节疾病造成的负性情绪，从而有利于提高病人的PTG水平；而心理社会适应不良的乳腺癌病人更倾向于采取消极的应对方式，表现出焦虑不安、回避现实、情绪低落，甚至丧失生活的勇气等心理状态，并存在低自尊、自我接纳困难的特点，增加消极情绪的发生概率[16]。本研究对心理社会适应各维度与应对方式相关性进行考察。相关分析结果显示，态度、归属感维度得分与面对应对方式得分呈明显正相关；焦虑/抑郁、自尊与自我接纳维度得分与屈服应对方式得分呈明显正相关。即乳腺癌病人采取积极接受的态度面对患病事实，增加与亲友的沟通，建立归属感可预测乳腺癌病人积极的应对方式；自尊水平较高的病人更倾向过度关注自我形象紊乱从而增加焦虑抑郁的风险，更倾向于采取消极的应对方式，这与ZhaoYang等[17]的研究结果基本一致。

此外，在本研究中乳腺癌病人心理社会适应焦虑/抑郁维度得分与PTG得分呈正相关，与Yuen等[18]的研究结果不一致，其可能原因为本研究样本量有限，限制发现心理社会适应各维度对PTG不同影响的能力；其次，由于病人对疾病相关的恐惧(如复发)，其消极情绪的产生可以被认为是合理的，对不良情绪及其对身心状态消极影响的感知对个体的成长是必要的；且有研究显示消极情绪的产生与PTG的发展可能存在曲线相关[19]，因此未来将采取纵向研究对两者的相关性进行深入研究。

对中介效应结果进行分析，面对应对方式在心理社会适应对PTG的影响中起部分中介作用，即心理社会适应不仅对个体PTG具有直接影响，还可通过面对应对方式间接影响PTG。面对应对方式是心理社会适应与PTG正向关系的作用机制之一。这一结果与以往研究结果一致，即心理社会适应良好者更倾向于采取积极的应对方式，从而促进个体PTG。对其原因进行分析：首先，根据Lazarus与Folkman压力应对模型(the transactional model of stress and coping)的观点[20]，应对方式为个体对压力应激事件的反应风格，但在压力应激事件发生前可对个体应对模式进行预测，该模型强调个体处理压力应激事件时的反应倾向。因此，乳腺癌病人对疾病良好的心理社会适应可作为一种积极应对模式，通过在情感、态度方面的自我接纳，满足安全及归属感，并通过努力实现自身行为领域特定目标，提高自我效能感，使其产生更多的积极情感体验，进而提高个体的PTG程度。其次，根据PTG影响因素模型，PTG与一系列认知过程(积极再评价)相联系，由于创伤性事件改变个体对先前自身及社会环境的积极假设，个体通过对自身生活意义及目标等的思考，重建对疾病相关事件更成熟的认知。因此，PTG可作为一种应对结果及一种应对机制。根据压力应对理论(Stress Coping Theory)，Schaefer等[21]认为，个体利用自身资源来缓解疾病的负面影响，直接对心理社会适应与应对方式产生影响，促使其对压力事件进行积极思考，在此类应对方式下，可能会减少乳腺癌病人患病过程中感知到的压力，进而会增加自身控制感及效能感，促使个体感受到自我价值增强，增加其PTG水平。

通过本研究建立的模型可以看出，应对方式的中介效应在心理社会适应对PTG的影响中占25.00%，对其影响因素的探究仍需进一步深入研究。