规范化营养干预对鼻咽癌放疗患者生活质量的影响

吴 江 ，费严焰 ，代水芬 ，杨 莉 ，周 倩 ，张 玲 ，石 涛

（1）云南省肿瘤医院放疗科；2）泌尿外科，云南 昆明 650118）

鼻咽癌（Nasopharyngeal carcinoma）是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为头颈部恶性肿瘤之首。发病年龄以30～60岁多见，在我国广东发病率较高，放射治疗是鼻咽癌主要治疗方法。随着调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）等新技术不断应用于临床，鼻咽癌5 a生存率达75.0%～93.9%[1-3]。鼻咽癌放疗效果好，但放疗对正常人体组织细胞也会造成损伤。放疗并发症，放射性口腔黏膜炎、放射性食管炎、放射性皮肤损伤、张口受限等放射性损伤都会影响患者生活质量。严重的口腔症状，影响患者正常经口进食，导致患者营养状况、生活质量下降，严重时需要暂停放疗[4]。Inscoc[5]研究显示，中国住院肿瘤患者营养不良发生率高达79.4%，其中中/重度营养不良的平均发生率为58%，而被营养学诊断治疗的患者只有29%。肿瘤营养治疗不仅可以为患者提供营养素及能量，更重要的是发挥营养素的代谢及免疫调节功能。氨基酸是刺激蛋白质合成的主要营养素，研究[6-7]发现，富含亮氨酸和蛋白质的特殊配方食品可以刺激恶液质癌症患者的肌肉蛋白合成。2014年石汉平等[8-9]推出肿瘤营养疗法，包括营养诊断（营养风险筛查、营养评估及综合评定）、营养干预（五阶梯原则）、疗效评价3个阶段。本研究通过规范化营养管理，营养诊断、营养干预（五阶梯原则）为患者制定营养计划，动态、全程进行管理，维持鼻咽癌放疗患者营养指标，为患者顺利治疗提供保障，减轻放疗并发症，改善患者生活质量。该项目2019年10月实施至今，取得良好成效，具体研究如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象

研究对象为某三甲肿瘤医院鼻咽癌放疗患者，病例总量160例，研究时间2019年10月至2020年11月。纳入标准[10]：（1）年龄≥18岁，≤60岁；（2）病理确诊为原发性鼻咽癌患者；（3）患者意识清醒，无精神疾病或认知障碍；（4）患者知情同意，自愿参加研究；（5）患者KPS评分80分以上。排除标准：（1）年龄＜18岁，＞ 60周岁；（2）经过病理学诊断后确认为非原发性鼻咽癌；（3）与其他原发性肿瘤合并；（4）患者Kps评分低于80分；（5）不愿意参加研究者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法评估纳入标准的患者，取得患者知情同意。2组采用相同放疗、化疗、辅助治疗方案。对照组患者进行常规护理，包括治疗护理、疾病健康教育、饮食指导、用药护理。

观察组建立营养管理小组，由营养专科护士、医生、营养师组成。规范营养管理流程：（1）微信公众号及微信群：放疗前对患者行营养健康教育，关注公众号并加入鼻咽癌放疗营养管理群，集中推送营养饮食指导，及时跟进、解决放疗营养相关问题，及患者信息收集；（2）患者自我管理：营养护士指导患者，每日准确记录体重（穿相同衣服、相同时间、早上空腹）及记录进食的量和食物种类；（3）营养评估筛查：护士动态评估、监测患者体重、BMI值、营养筛查（NRS-2002）[11]，营养风险≥3分，由主管医生、营养师、营养护士共同调整营养计划；（4）营养五阶梯治疗：首选营养教育，依次向上阶梯选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养、部分或补充性肠外营养、全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5 d以上时，应该选择上一阶梯；（5）能量计算：营养护士按人体每日能量计算表，计算出患者每天基础摄入总能量。依据患者个体差异、饮食习惯及营养状况设计合理饮食方案，指导患者进食。鼓励患者在能耐受范围内尽量多摄入，少量多次。食物要求易消化、高热量、高蛋白的食物，避免油炸食物。注意饮食卫生，防止腹泻。动态观察患者饮食摄入量是否足够，当患者出现吞咽疼痛饮食摄入量不足，营养小组调整患者营养治疗方案给予下一阶梯营养治疗。

1.2.2 观察指标（1）营养状况评价：在患者放疗前、放疗4周及放疗结束，对比2组患者的血清营养学指标，包括其Hb、PA、ALB水平。

（2）生活质量评价：通过FACT-H&N量表[12]对2组患者放疗前及放疗结束的生活质量进行评价。FACT-H&N 由11个头颈部附加条目构成（HN1～11）：能否吃自己喜欢的食物（HN1），自觉口干程度（HN2），治疗措施妨碍了自己的呼吸（HN3），声音和往常一样清晰洪亮（HN4），自己想吃多少就吃多少（HN5），自觉外貌（如颈部）改变（HN6），能否自如吞咽食物（HN7），吸烟（HN8），饮酒（HN9），与他人沟通（HN10），吃固体食物（HN11）。GP1～GP7、GE1～GE6、HN2、HN3、HN6、HN8、HN9为逆向条目，其余均为正向条目。正向条目得分=0+回答选项数码，逆向条目得分=4-回答选项数码。所有的领域和条目都是得分越高，代表相应的生存质量越好，该量表最早应用于北美地区，研究显示该量表应用于鼻咽癌患者具有良好的实用性和应用性[13-14]。量表的中文版具有良好的信度和效度，目前已广泛应用于国内头颈部肿瘤患者生活质量评价。

1.3 统计学处理

使用SPSS 25.0对数据进行统计学分析 计量资料服从正态分布以均数±标准差（）表示，采用两独立样本t检验或重复测量方差分析法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后2组患者营养相关的血液指标比较

放疗前，比较2组患者的Hb、PA、ALB差异均无统计学意义（P＞0.05），但均随着放疗时间增加而减少（F1=43.897，P＜0.001）；比较放疗四周、放疗结束后的Hb、PA、ALB水平，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者营养相关的血液指标比较）Tab.1 Comparison of nutritional related blood indexes between the two groups（）

注：F1是时间效应；F2是分组效应；F3是时间与分组交互作用。*P＜0.05。

2.2 干预后2组患者生活质量的比较

经分析发现，放疗前，2组患者的FACTH&N评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即2组患者在干预前的生活质量不存在明显差异。放疗结束后，观察组的FACT-H&N评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），即通过使用不同营养干预护理方法对2组患者进行干预，2组患者生活质量均有所改善，取得了较好的护理效果，但对照组的护理效果明显低于观察组，见表2。

表2 2组患者放疗前后FACT-H&N评分比较[），分]Tab.2 Comparison of FACT-H &N scores between the two groups before and after radiotherapy [（），points]

表2 2组患者放疗前后FACT-H&N评分比较[），分]Tab.2 Comparison of FACT-H &N scores between the two groups before and after radiotherapy [（），points]

3 讨论

鼻咽癌是解剖位置较为特殊的常见恶性肿瘤，放疗和化疗是首选最佳治疗方法。放疗并发症放射性口腔黏膜炎、疼痛、张口受限等因素会影响患者进食，当患者营养摄入量不足，致体内水、电解质失去平衡及体重下降，不同程度的体重减轻，可致患者出现不同程度的营养不良[15]。本研究对鼻咽癌患者放化疗期间进行规范化营养管理，NRS-2002筛查、营养评估、个体化营养计划，对患者预防及纠正营养不良有重要意义。随着临床医学的发展，营养支持在患者疾病康复与预后的应用价值日益凸显，逐渐受到各学科及专业的重视与关注[16]。既往研究认为[17]，鼻咽癌放疗中第4～6周口腔症状最为严重，因进食疼痛、受限导致体重丢失，营养风险相应升高。在规范化营养管理中关注放疗第4周营养指标的变化。结果显示，从对照组放疗前、放疗4周和放疗结束的对照数据分析，观察组患者营养学指标 Hb、PA、ALB波动变化幅度较小，观察组指标下降幅度明显低于对照组，表明接受规范化营养干预的观察组患者机体状态较好，研究存在统计学意义（P＜0.05）。FACT-H&N量表是鼻咽癌生活质量评价信效度较好的测量工具，放疗结束后，观察组的FACT-H&N评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），即通过不同营养护理干预，2组患者生活质量均有所改善，取得了较好的护理效果，但观察组护理效果明显高于对照组。

综上所述，鼻咽癌患者放疗过程中规范化营养管理，可有效维持患者放疗期间正常营养指标，为患者顺利治疗提供重要保障，提高生活质量，促使患者尽快康复出院，值得医学借鉴。