中性粒细胞-血小板比值预测急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI术后心血管不良事件的价值

周 蕾 毛孟常 林育辉

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是一种心血管急危重症，常导致患者猝死或出现心力衰竭等不良事件。规范的药物治疗及直接PCI术的普及，使STEMI患者预后得到不断的改善，但有相当一部分患者在PCI术后仍出现主要心血管不良事件(Major adverse cardiovascular events,MACE)[1]。对于STEMI患者术后的危险分层以及MACE事件的预测，一直都是临床需要面对的挑战。有研究报告提示，急性心肌梗死本身就是一种潜在的有害的急性炎症反应，炎症标志物在STEMI患者风险分层中具有较高的价值[2-3]。中性粒细胞在ST段抬高型心肌梗死的病理生理学过程中起着重要作用，尤其是作为急性炎症反应的介质，可能导致微血管损伤和无回流现象[4-5]。另一方面，已发现外周血血小板水平依赖于各种血流标志物(如C反应蛋白、白细胞介素1和白细胞介素6)，提示血小板可能是患者慢性炎症状态的标志物，且已发现血小板与动脉粥样硬化密切相关[6-7]。本研究旨在评估一个新指标中性粒细胞与血小板比率(NPR)对STEMI的MACE事件的预测价值，该指数适当校正了急性炎症反应(用中性粒细胞表达)的强弱，同时考虑到先前存在的慢性炎症状态(以血小板表示)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月期间在广州医科大学附属第三医院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死并行直接PCI术的患者175例，其中男性患者98例，女性患者77例，年龄41～92岁，平均年龄(66.37±10.58)岁。纳入标准：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中关于急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准[8]，并且行直接PCI术的时间在12 h以内。排除标准：①合并有发热或感染性疾病；②合并血液系统疾病；③合并系统性红斑狼疮等免疫相关疾病；④曾行脾切除手术；⑤恶性肿瘤；⑥严重肝功能衰竭；⑦PCI术前半年曾服用激素。根据Youden指数及参考既往研究[9]，NPR识别高危患者的最佳阈值为0.045。因此，将STEMI患者按照NPR值分为两组，NPR>0.045为高比值组78例，NPR≤0.045为低比值组97例。两组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、体质指数(BMI)、左心室射血分数(LVEF)等基础资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 研究方法

所有患者在PCI术后12 h内抽取外周静脉血检测血常规，该检测采用全自动血液分析仪(希森美康XN9000)进行，血常规报告包括白细胞、中性粒细胞、血小板等指标，计算NPR值(NPR=中性粒细胞/血小板)。收集整理入选患者的临床资料，住院期间及出院后一年以内每个季度进行电话或者门诊随访，记录患者MACE事件发生情况。MACE事件包括全因死亡、再次进行冠脉血管重建、发作心力衰竭、严重心律失常、再发心肌梗死。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。计数资料用%表示，采用2检验。计量资料用均数±标准差表示，正态分布数据采用独立样本t检验，非正态分布数据采用秩和检验。采用Cox回归分析统计MACE事件的影响因素。

2 结果

2.1 2组患者院内和随访期间出现MACE事件的情况

175例STEMI患者住院期间出现MACE事件的发生率为11.42%，其中，高NPR组为14.10%，低NPR组为9.28%，两组患者MACE事件发生率有统计学差异(P<0.05)。患者在一年的随访期间，MACE事件发生率为18.85%，其中，高NPR组为23.07%，低NPR组为15.46%，两组患者MACE事件发生率有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者住院期间及随访期间MACE发生情况 n(%)

2.2 发生MACE事件的Cox风险回归分析

将未发生MACE事件患者129例与发生过MACE事件患者46例的各项检测指标进行组间比较，两个组之间在年龄、吸烟、合并糖尿病、LVEF、肌酐、LDL-C、NPR差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。以PCI术后发生过MACE事件为自变量，将NPR、年龄、LVEF、LDL-C等指标做为应变量，进行Cox风险回归分析，吸烟、合并糖尿病，LVEF降低，年龄、肌酐、LDL-C及NPR升高为PCI术后STEMI患者发生MACE事件的独立危险因素，见表3。

表2 发生MACE事件的单因素分析

表3 发生MACE事件的COX风险回归分析

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死是临床常见的危急重症，随着胸痛中心的建设及冠脉介入治疗技术的普及，STEMI患者的救治成功率较以往有了长足的进步。直接PCI治疗及随后的规范药物治疗，大部分患者可以获得良好的预后，但仍然有相对数量的患者仍会出现MACE事件，严重影响了患者的生活及生存质量。多项临床研究对STEMI患者出院后MACE事件发生的影响因素进行了监测及评估，提示开通血管时间延迟、多支血管病变、年龄、吸烟、合并糖尿病、高脂血症、高C-反应蛋白、肥胖等均是影响STEMI患者预后的危险因素[10-11]。除了上述公认的影响因素，尚有一些指标可提示STEMI患者的预后情况，但研究仍不甚充分和深入，其中就包括中性粒细胞数量和血小板数量等[12]。积极寻找能够有效预测STEMI患者PCI术后主要心血管不良事件发生的相关指标，对于指导临床早期干预，改善预后有着重要的意义。

本研究分析结果表明，NPR是接受直接PCI术的STEMI患者术后出现MACE事件的独立预测因子，NPR值较高的患者无论是在住院期间还是随访期间，其MACE事件发生风险明显增加，高NPR值组与低NPR值组之间的比较有统计学差异。以往研究表明，血小板及其分泌的多种因子参与了凝血、血栓形成、炎症反应以及动脉粥样硬化等多个生理病理反应[13-14]。急性心肌梗死也是一种炎症反应过程，STEMI患者体内高敏感性C反应蛋白增高，提示全身炎症水平升高，与其MACE事件发生的风险增加有关，特别是急性冠脉综合征患者[15]。此外，炎症反应也可影响血小板数量和活性[16]。另一方面，动脉粥样硬化前期，高敏C反应蛋白促进组织因子释放，整合素介导黏附分子促进中性粒细胞的迁移[17-18]。中性粒细胞通过分泌致血管损伤的蛋白水解酶、激活凝血途径、致微血管堵塞以及炎症细胞因子介导的心肌坏死，导致斑块破裂和冠脉血栓形成[19]。活化的中性粒细胞也参与了血管病内皮细胞水肿和微血管阻塞，可进一步导致无复流现象及心肌灌注异常。中性粒细胞还可以通过释放氧自由基，可以损伤心肌细胞，甚至导致恶性心律失常的发生[20]。此外，中性粒细胞是心肌再灌注损伤的关键介质，中性粒细胞数与接受直接PCI术的STEMI患者的梗死面积和预后密切相关[21]。血小板可以影响白细胞和内皮细胞因子的分泌,并通过黏附因子和细胞趋化因子的作用,诱导单核细胞发生黏附和迁移,激活中性粒细胞,增加氧自由基水平和分泌基质金属蛋白酶,造成心肌损伤和坏死,从而增加AMI患者的不良事件发生率[22]。

NPR可作为与梗死面积(用中性粒细胞表示)相关的急性炎症反应的指标，并通过损伤前已存在的慢性炎症状态(用血小板计数表示)进行校正。进一步对STEMI患者的临床资料进行COX风险回归分析，提示除了开通血管时间延迟、多支血管病变、年龄、吸烟、合并糖尿病、高脂血症、高C-反应蛋白、肥胖外，NPR升高也是PCI术后患者出现MACE事件的独立危险因素。

目前国内外对NPR在STEMI患者的表达变化及临床意义的研究尚不多见，由于NPR是一个成本低且易于获得的指标，如果在其他大型人群的进一步研究中证实其强大的预测价值，则可以将其引入临床实践有效地进行应用。

由于本研究为单中心结果，入选病例数比较少，统计可信度有待加强，需要采集多中心数据，扩大样本量以做进一步的验证。目前所得到的结果也仅能反映临床现象，不能完全解释因果关系，而且具体的作用机制需要进一步深入研究。