基于HIS系统研发与应用分娩质量控制系统对分娩质量的影响

王桂英 张 莉 苏敏谊 蒋向玲 陈秋玉

国内外部分医院建立基于护理结构化电子病历的护理质量指标评价体系和临床决策支持系统(Clinical DecisionSupport System，CDSS)[1-2]，但针对专科护理质量的信息管理体系欠完善。产科质量是衡量一个国家、地区医疗水平指标之一，是国家、省、市的重点监控指标。分娩质量是产科质量指标的核心；所有指标均要准确、准时上报，并对存在问题进行持续质量改进。以往相关指标通过人工统计及质控，容易存在数据漏洞及工作效率低的现象。HIS系统的建立大大优化了医院的信息化管理[3]。如何将专科质量管理与HIS系统数据融合、兼容，提升产科分娩质控，推动信息化管理是值得探讨的问题。2018年12月产科与计算机中心合作基于HIS系统研发与应用分娩质控系统，向临床提供方便、快捷、准确的数据收集、质量控制，促进助产士循证护理决策能力，进一步提升分娩质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年3月符合入选标准的1 294例分娩为研究对象。2018年8月—11月以人工统计及质量控制共651例设为对照组；2018年12月—2019年3月采取分娩质量控制系统统计及质量控制共643例为观察组。病例入选标准：头位单胎、本院规范产检、具有阴道试产条件，无妊娠合并前置胎盘、妊娠合并严重心/肺或出血性疾病等。排除标准：精神、沟通障碍、多胎、未在本院规范产检、妊娠合并前置胎盘、妊娠合并严重心/肺或出血性疾病等。对照组年龄均值(28.71±2.50)岁；大学以上文化387例，中学264例；初次妊娠377例，经产妇274例；孕周(38.6±0.3)周。观察组：年龄均值(28.33±2.80)岁；大学以上文化377例，中学266例；初次妊娠368例，经产妇275例；孕周(39.1±0.4)周。两组在前述资料上对比无显著性差异(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规的产程观察、导乐分娩等，每月、每季人工统计数据，科室质控秘书将质控问题、不良事件汇总,运用图表工具找出当月科室存在的主要问题[4]。按帕累托法则，结合重点、难点问题进行分析及持续质量整改，拟不断整改短板，提升分娩质量。观察组在对照组基础上采取分娩质量控制系统统计及质量控制，具体措施如下：

1.2.1 成立研发分娩质量控制系统小组 在深化医疗改革背景下，如何提高医疗卫生服务质量，优化医院运营管理机制，满足人民群众对健康保健服务的需求是医院管理的紧迫要求和重要课题[5]。产科与计算机中心合作基于HIS系统自主研发分娩质控系统，产房护长任组长负责对分娩质控目标等内容进行循证、查新；计算机中心工程师负责系统的开发及维护。在分娩质量控制系统的推行前，由小组成员负责产房助产士的培训，讲解系统设置的目的、意义，重点讲述临床实践操作与敏感数据的监控。

1.2.2 设置分娩量控制内容及目标值 以《孕产妇早期综合预警方案》、《三级甲等医院评审标准实施细则》、《三级助产机构医疗质量管理与控制指标》、《广东省医院临床护理质量评价指南》 等为蓝本。以问卷星、现场访谈等形式调研，结合循证及调研结果确定分娩质量指标及需要提取的重点内容。含总分娩例数、顺产例数、剖宫产率、总侧切率(一胎侧切率、二胎侧切率)、足月新生儿(阴道分娩)重度窒息发生率、产房阴道分娩出血率、疤痕子宫试产例数、镇痛分娩、阴道助产、巨大儿例数等分娩质量指标共 10 项。

1.2.3 分娩质控系统配置 ①录入资料方便：基于HIS系统进行研发实现资源共享，一般资料可通过录入患者住院号/姓名，自动导入病历首要患者姓名、住院号、年龄、孕周等信息进入分娩系统。专科质量指标资料在预设的项目栏下属相应子项目打“√”或录入数字就可以生成资料。如：分娩方式的子项目有“自然分娩、负压产、钳产、臀助产、臀牵引产”；新生儿体重等是填入数字。②实时、准确及预警的功能：系统根据数据来源和计算方法进行统计分析，每例分娩数据录入，系统将对质量指标进行实时更新。数据公式参考《广东省医院临床护理质量评价指南》，如：产房阴道分娩出血率(%)=产房阴道分娩、产后出血发生例数/阴道分娩总数，足月新生儿(阴道分娩)重度窒息发生率=足月新生儿(阴道分娩)重度窒息例数/阴道分娩分娩数。对超过预设目标值的数据，系统将出现红色标识进行预警，提醒工作人员重视该质量指标的变化。③查询/下载分析助产士可自行设定不同时间段或者只录入某一个案的住院号/姓名提取需要查询/下载的分娩质控数据，包括病例的详细信息，以具体分析所有病例，找到质量问题的主要原因或规律，以实施前瞻性的干预措施。以产后出血为例：可提取患者年龄、孕周、出血量、使用催产素与输血情况、是否介入治疗等特殊治疗。结合系统分析找出临床质量改进重点问题；结合分析相关的结构、过程或结果指标等为产房进行系统追踪、品管圈或失效模式与效应分析(FMEA) 等质量改进活动提供准确数据。

1.3 观察指标

月度质控耗时；分娩质量指标：自然分娩率、阴道助产率、阴道试产转剖宫产率、产房阴道分娩出血率、会阴侧切率、足月新生儿(阴道分娩)重度窒息发生率，在分娩质控系统提取；以理论、技能及仪器设备使用与维护考核助产士对质控知识掌握情况，各占100分。各项基础知识：分娩指标的目标值、防控措施等；技能考核：产后出血、新生儿复苏等应急技能考核。满意度：自制《满意度调查表》对患者进行问卷调查，自制《满意度调查表》包括4部分，6个维度共30个条目，条目答案使用Likert量表5点测量法，每项分值1～5。①基本情况：文化程度、年龄、就医环境、是否有生育险等5个项目。②就医背景：是否高危妊娠、本院产检及住院分娩的原因等2个项目。③满意度测评：服务感知 (3个项目)、环境(5个项目)、产检及分娩诊疗过程(8个项目)、妊娠结局(5个项目)、质量(3个项目)、医德与廉政(6个项目)等。④调查问卷Cronbach’S Ot系数0.96，环境、服务感知、产检及分娩诊疗过程、妊娠结局、医德与廉政和质量等 6个因子的Cronbach’s Ot系数>0.7，有较好的稳定性。

1.4 统计学方法

SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，两组计数资料的比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

应用分娩质量控制系统月度质控时间(350±30) min，人工质控时间(840±20)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者满意度92.78%，观察组患者满意度99.84%,差异有统计学意义(2=7.254,P<0.05)。应用分娩质控系统助产士对质控知识掌握率优于人工质控，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。 观察组自然分娩、阴道试产转剖宫产、会阴侧切率优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组助产士质控知识掌握情况比较 (n=31，分)

表2 两组产妇分娩质量比较 n(%)

3 讨论

3.1 分娩质量控制系统节约人力资源利，有效提升助产士质控水平，促进护理决策

分娩质控系统为分娩质控注入新的动力，将以往复杂、繁琐的工作改变为信息化处理并设立预警功能；将助产士解放，利于人力资源管理，将更多精力时间投入产程观察与质控。预警功能随时提醒临床一线助产士需要关注指标的变化、促进不断学习、循证护理决策，共同参与分娩质量管理。应用分娩质量控制系统月度质控时间、助产士对质控知识掌握率优于人工质控，两组比较有统计学意义(P<0.05)。开展信息化管理模式，加强医院管理，而信息化手段还可以帮助医院通过整合资源，优化管理流程，实现降成本增效率的效果[6]。《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018 〕26号)明确指出，要研发基于人工智能的临床决策支持系统[7]。研发与应用分娩质控系统，对各项分娩质量指标实时监控，可为临床分娩计划、检验实施效果提供循证、量化、精准的依据。利用信息化的方式强化管理，整合信息化以及新系统化的技术手段是降低成本的重要手段[8]。

3.2 应用分娩质控系统有效提升分娩质量与患者满意度

护理质量代表医疗机构的管理水平和服务水平，直接关系病人安全和病人结局，是医院质量控制的关键[9-10]。国家卫生和计划生育委员会在《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》指出“明确护理质量控制关键指标，利用信息化手段，建立定期监测、反馈制度，不断提高护理质量，保障病人安全”[11]。产程中变化快、潜在多种危险因素、工作量大，运用信息化手段进行安全分娩决策与管理是母婴安全的有效保护屏障；解放助产士，全面推行责任制助产。责任制助产可以帮助产妇消除焦虑情绪树立生产信心[12-13]，可以提升产妇的自然分娩率，优化母婴结局，降低产妇生产风险，在临床护理中具有良好的导向作用，提升护理质量，满足医学发展需求[14]。

本研究基于HIS系统研发与应用分娩质控系统，向临床提供方便、快捷、准确的数据收集；运用信息化管理、实现信息共享，避免信息孤岛，改变以往人工登记、质控的模式。将更多时间用于专科护理及临床质控，有效提升分娩质量。观察组自然分娩、阴道试产转剖宫产、会阴侧切率、患者满意度优于对照组，两组比较有统计学意义(P<0.05)。分娩质量控制系统是信息化管理、大数据、循证护理的依据。循证护理是一种科学的、有针对性的护理模式，能够解决影响分娩的护理问题，促进产程进展，减轻产程疼痛，改善分娩质量，提高护理满意度[15]。

以安全分娩为目标，前瞻性主动识别、评估、降低分娩并发症，有效改善分娩结局，是产科管理工作的重点。基于HIS系统研发与应用分娩质控系统有效提升助产士临床质控知识与水平，完善科学决策能力；进一步提升临床分娩结局与质量。通过科学的管理工具,对风险进行提前干预,减少其发生几率和降低其危害性的过程[16]。建立客观、科学、实用的护理敏感性质量指标，不仅能有效评价护理质量，而且可以促进护理质量的持续改进，现已成为国内外研究的热点[17]。下一步将基于HIS系统与电子病历系统研发专科安全预警项目，进一步提升安全分娩管理质量。