基于根本原因分析法的某三甲医院患者满意度调查分析

黄少萍 李俏君 冯艮娇 刘湘屏 张忠林

患者满意度是患者基于其对医疗服务的期望而对经历的医疗服务进行的主观评价，即医院医疗服务达到患者期望值的程度[1]。医疗机构所提供医疗服务包括诊疗服务、医疗环境、医疗设备等，具有自身的内涵及特性，这些特性在为患者提供服务的同时，也决定着患者对服务流程、服务效率、服务水平的认知、感受与评价[2]。《三级综合医院评审标准实施细则》中指出“患者满意度是反映患者对医疗服务质量、医德医风等情况的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要指标”。患者对医疗服务的满足程度，已经成为衡量医院服务质量的重要标尺和帮助医院明确医疗服务质量改进方向的重要手段，不但可以作为政府及主管机构绩效考核参考依据，也可为医院管理者改进服务质量提供重要的参考依据，患者满意度调查日益受到卫生管理人员的重视[3]。根本原因分析法(Root cause analysis，RCA)是一种回顾性不良事件分析工具和系统化的问题处理过程，通过对问题进行回顾性、系统性的分析处理，寻找到导致问题产生的根本原因[4-5]，在关注问题的发生及如何发生的同时，深究其为何发生，并针对系统问题进行改善来预防不良事件以及执行纠正措施。RCA法着眼于整个系统及过程的探索，因此可以借助 RCA法分析不良事件，有效改善系统缺陷，避免医疗服务不良事件反复发生，持续提高医院服务质量[6]。广东省人民医院重视患者满意度提升工作，2019年委托第三方专业调查服务机构开展院内患者满意度调查工作，采用RCA法对满意度调查结果进一步分析，明确医院现存服务短板的根本原因，并提出改进对策，积极提升医院服务质量。

1 对象与方法

1.1 资料

统计我院2019年第三方患者满意度调查数据，分析医院服务改进的关键点，明确医院服务的改进方向。

1.2 方法

1.2.1 采用“满意度-重要性矩阵”分析法，对医院第三方患者满意度调查结果进行回顾性分析。结合SMART原则，筛选出医院服务改进的重点问题，包括卫生间清洁、空间布局及路标指示、挂号体验、出入院信息及手续。

1.2.2 组建RCA小组 通过自愿报名的方式组建RCA小组，RCA小组人员涵盖医院行政职能管理处室、临床业务科室、后勤辅助科室、医院管理咨询公司等，小组成员中大部分为中级及以上职称，实践经验和理论基础知识扎实，熟悉医院服务流程并有丰富的医院管理知识，具有优秀的分析技巧和批判性观点，同时接受RCA知识的系统培训，小组成员采用“头脑风暴法”，结合医院实际情况、工作经验及患者开放性意见，从人员、管理、环境等多方面列举出导致患者不满意的各种原因，对导致患者满意度低的医院服务改进重点问题的原因进行分析并绘制鱼骨图或关系图，在此基础上通过反复讨论，逐渐深入问题的根本，找出导致医院患者满意度低的根本原因，立足根本原因制定服务改进对策。

1.3 统计分析方法

采用SPSS 20.0进行统计分析。通过均值替补的方式进行缺失值处理，对患者满意度结果采用描述性统计，患者满意度组间差异采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学显著性。

2 结果

2.1 缺少完善考核机制及工作标准，保洁员工作积极性较低是导致卫生间清洁满意度低的主要因素

通过鱼骨图分别从人员、环境、制度流程及布局四个方面对导致患者对卫生间清洁满意度较低的原因进行分析，可以得知缺少完善的考核机制和工作标准，保洁员工作积极性较低是导致这一问题的主要因素。由于缺少完善的考核机制及对保洁员的约束力，保洁员的工作质量难以保证，导致在人流量较大的门诊区域卫生间的打扫频次不能满足实际需求。同时，缺乏可操作性较强的工作标准，保洁员工作流程不够统一、规范，保洁员工作积极性较低，导致卫生间清洁质量未达要求，患者对卫生间清洁的评价较低。

图1 卫生间清洁满意度低的RCA结果

2.2 指引标识不清晰和候诊处拥挤，导致患者对医院指引标识和空间布局满意度较低

通过关系图对导致患者对医院指引标识和空间布局满意度较低的原因进行分析，可以得知指引标识不清晰和候诊处拥挤是导致这一问题的根本原因，解决这两个问题才能从根本上避免此类事件的再次发生。因院区较大，医院指引标识不够清晰，患者在院内就诊时难以快速找到目标诊室，导致患者对医院指引标识的满意度较低。因部分诊室分布较为密集，诊室间共享候诊处，造成部分候诊处患者较为拥挤。此外，医院缺乏灵活的预约时段设置，未能有效对就诊患者进行分流，进一步加剧了候诊处拥挤情况。

图2 空间布局及路标指示满意度低的RCA结果

2.3 手机APP及微信端预约挂号用户体验有待优化

通过鱼骨图分别从挂号便利和信息获取两个方面对导致挂号满意度低的原因进行分析，可以得知线上挂号操作以及预约信息获取的不便性是导致这一问题的根本原因。目前医院门诊患者主要通过手机APP及微信端进行预约挂号，但仍有部分患者通过医院窗口进行挂号，因挂号人员排队时间较长，且号源紧张，经常发生患者挂不上号的情况，造成患者挂号体验满意度较低。RCA小组进一步分析确认，一方面手机APP及微信端的用户体验与患者使用习惯有一定差距，导致部分患者不愿意使用手机APP或微信端进行预约挂号；另一方面，占据了较高比例的老年患者群体因在线上挂号的操作方面存在困难，且受“情感沉默症”心理因素影响，多数老年患者不愿麻烦子女教其如何使用手机APP或微信端线上挂号或帮忙操作，导致部分老年患者只能通过线下渠道进行挂号。

图3 挂号体验满意度低的RCA结果

2.4 出入院手续办理流程不够顺畅，患者获取信息不够全面及时，患者对出入院手续办理满意度较低

通过鱼骨图分别从环境流程、入院安排以及异地就医对患者出入院手续办理满意度较低的原因进行分析，可以得知手续办理的复杂性和信息获取的不便性是导致这一问题的根本原因。患者在办理出入院时手续较为复杂，填写资料、预约办理时间及相关注意事项等花费较多时间，导致患者满意度较低。此外，医院住院患者中外地患者占比较高，部分异地就医患者获取信息不够全面、不及时，进一步造成患者出入院手续办理的不方便。

图4 出入院信息及手续满意度低的RCA结果

3 改进对策

3.1 多部门联动，完善保洁工作制度与考核机制

建立门诊部、后勤保障部和第三方保洁外包公司的多部门协调机制，在第三方保洁评估体系的基础上，融入医院考核需求，共同完善门诊卫生间保洁标准化操作流程与质量评价标准，将患者满意度及员工满意度纳入保洁工作考核指标；定期检查第三方对保洁及监管人员的培训情况，落实培训次数，核查培训记录，确保保洁工作质量及保洁监管工作达到质量要求；向第三方提出工作月报告管理要求，促进第三方自我总结与自我完善，提高服务质量。

3.2 将医院文化根植于保洁服务外包公司，实现合作共赢

定期组织医院方与第三方保洁外包公司相关管理人员会面，将医院文化、医院管理理念更好地传递给第三方管理人员，将医院文化根植于第三方保洁外包公司；开展医院内部相关员工与外包服务公司现场驻场人员的团建活动，将医院使命与文化传递给外包服务公司驻场人员，协助形成良好的服务风气，使其在体现专业化、市场化、社会化的同时凸显医院文化特色，在施行标准化、高品质服务的同时，突出医院文化概念，并不断强化服务功能，落实服务措施，促进服务质量的提升，实现医院和外包服务公司双赢，形成良性循环。

3.3 利用信息化手段，建立院内导航小程序，优化导引标识，加强患者分时段预约管理，提升患者就诊体验

利用信息化手段，建立院内导航小程序，将患者诊疗的就医流程与院内导航联系起来，为患者规划出最佳诊疗路径，减少患者因不熟悉目标科室位置或不熟悉就医流程所导致的时间浪费。优化引导标识，参考机场、大型商场等公共场所的标识指引特点，以符合患者习惯的方式设计醒目、实用的指引标识；改善指引标识。①按照分级导向理念，根据医院的总体规划布局从整体到局部将其按照不同的功能进行区域化标识管理，并将区域标识与方向标识、各楼层标识、本楼层标识和房间标识相结合，改善医院标识导视系统；②对各类标识分级统一规格和样式，并通过设计上的差异性加以明显区分，在此基础上规划出患者常用就诊路线[7]，在拐弯处、岔路口增强相关标识指引，对患者进行院内明确的就诊指引。加强对患者分时段预约就诊的结果监测与效果评价，运用科学的数据对比和组织研究改进，对不同门诊专科提出灵活的预约时段设置与患者报到指引，以科学的管理方式分流患者，减少患者拥挤情况。

3.4 优化手机APP、微信端预约挂号的用户体验，优化微信端症状自查功能，将院前分诊与预约挂号紧密结合

优化微信端症状自查功能，加强该功能与患者预约挂号功能的联系，做到患者通过症状自查后，根据医师擅长病症及医师号源情况，向患者推荐可挂号的医师，实现院前分诊与预约挂号的紧密结合。优化手机APP、微信端预约的用户体验，加强院内推广力度，做到医院员工或志愿者熟悉使用功能并能够指导患者使用。加强自助机使用引导，增加导医或志愿者，帮助老年患者或新就诊患者使用自助机。

3.5 建立入院准备中心，优化出入院手续办理流程

建立入院准备中心，将过去门诊、收费、核算、结算、后勤保障等部门的功能整合，联合办公，统一管理，实现住院床位统一管理、入院床位集中预约、入院宣教、入院前检查预约等功能一站式解决，缩短出入院服务流程的循环周期，减少患者因办理相关手续多次辗转往返所花费的时间，并利用计算机网络将社会医疗保险、农村合作医疗、商业保险等众多身份不一、手续不同、规定不一致的信息连接起来，通过系统整合输出准确的结算信息，成为多功能组合的一站式服务中心，使出入院服务流程成为高效便捷的统一体。加强责任护士对患者的出院宣教工作，提前为患者说明出院流程，减少因患者不了解出院流程造成的经济与时间的额外损失情况，从而提高患者对出院手续办理流程的满意度。

4 讨论

患者满意度是评价医院服务质量的关键指标，实施患者满意度分析，从医疗服务对象的角度来评估服务的品质，越来越得到医院管理部门的重视并应用至质量管理和辅助管理决策当中[8-10]。有研究表明，通过对影响患者满意度的因素进一步挖掘与分析，能够有针对性地提出改进对策，从而提升患者满意度，改善医院服务质量[11-12]。

RCA法是一种回溯性失误分析方法，通过分析查找问题的近端原因，借助鱼骨图和关系图工具等分析确定根本原因，最终“对症”制定改进对策，有效实施改进[13]。作为一种结构化方法，RCA最初应用于电力、航空等高危行业，上世纪九十年代末被引入到医疗领域，近年来，国外RCA对医疗领域的应用已逐渐成熟，且应用于门诊部、住院部、看护等临床多个方面，应用于护理教育中培养护士责任意识，并建立有利于护理人员应付确定和不确定事件的根本原因分析制度。与其相类似，国内对RCA法的应用也大多集中在临床护理方面，众多学者以RCA为基础，研究患者满意度及医疗服务质量提升的对策方法。徐秋胜等[14]研究表明，RCA法应用于预防急诊消化道出血病人跌倒中，可以提高患者的依从率和满意度，降低跌倒事件的发生。张江林等[15]研究表明，应用RCA法可以促进医疗质量持续改进，提高急诊患者的满意度。谢惠娴等[16]研究表明，应用RCA法确定引起口服给药错误的主要原因，并提出相应的管理对策，最终有效降低患者口服给药错误率，提高家属满意度。蔡美蓉等[17]研究表明，应用基于RCA法的持续质量改进，可显著降低非计划性拔管事件发生率及患者疼痛程度，患者满意度显著提高。谢晶晶等[18]研究表明，产科备用药品管理中，应用RCA法能够明显提高药品管理的质量，促进患者满意度的提高。

RCA法在医院患者满意度管理中，不仅是查找原因和解决问题的工具，也是帮助医院管理人员不断提升解决问题能力的工具。在运用RCA法解决问题的过程中，能够在医院员工间形成分析问题、持续改进的良好风气，加强患者满意度调查结果的应用性，有效地将患者满意度与医院管理实际工作有机结合，提升医院全体员工对患者满意度的重视程度，促进医院服务持续改进。