居家药师的安徽实践

文/本刊记者 郭潇雅

居家药师作为家庭医生团队的重要成员，与患者建立契约式服务关系，为患者居家药物治疗提供个性、全程、连续的药学服务。

近年来，随着城镇化、老龄化进程逐步加快，我国慢病患病率逐年增长且形势严峻，多种疾病并存、多重健康影响因素交织的复杂患者大量存在，已成为重大的公共卫生问题，人民群众就近享受高质量的医学药学服务是时代的呼唤，刻不容缓。

另一方面，随着医改的深入，国家陆续出台了一系列相关文件，如《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》《关于加快药学服务高质量发展的意见》《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》等，对个性化药学服务吹响了改革号角，“家庭药师”成为我国当前医疗环境下，药学服务模式转型的重要任务。

安徽医科大学第一附属医院（以下简称“安医大一附院”）作为当地龙头医院，加强医联体建设，提升医联体内基层医疗服务能力，对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作是职责所在。其中，居家药学服务是延伸到社区的药事服务，是支持社区卫生服务的一种新的表现形式。为了推动药学服务下基层，提高群众合理用药水平，2021年5月，该院药剂科联合合肥市贵池路西园社区卫生服务中心举行了《居家药师服务协议》签约仪式，在安徽省内率先开启了社区慢病患者居家药学服务的大门。

居家药师意义重大

安医大一附院药剂科是集药学服务、科研、教学和管理为一体的医技科室，现设有药剂科办公室，长江路门诊中、西药房,绩溪路门诊中、西药房,住院部中、西药房,干部药房，特需药房，中、西药库，静脉配置中心，普通制剂室，质量控制室，临床药学室，药学信息室，药学实验室，血药浓度监测室及高新区分院药剂科等17个部门。

安医大一附院门诊西药房负责人戴根苗告诉记者，医院的临床药学学科为中国医院协会临床药师培训基地、中华医学会临床药师师资培训中心、国家抗菌药物临床应用监测网单位、国家药品不良反应监测网成员单位、中国医药教育协会临床合理用药示范基地、国家中医药管理局中药化学三级实验室、药学/药理学/中药学硕士研究生培养单位和安徽省“十三五”临床重点专科，同时还是安徽省药学会药事管理专业委员会、安徽省药理学会治疗药物监测研究专业委员会和安徽省执业药师协会治疗药物监测药师分会主委单位。

近年来，药剂科积极拓展临床药学服务，在安徽省内率先开设药学门诊：2016年3月，与泌尿外科合作开设肾移植联合门诊；2017年4月，与内分泌科合作开设内分泌与代谢病医药联合门诊，积极为糖尿病患者提供全面的药物治疗管理；2018年5月，创新性开设了收费药学门诊。至今，有包括消化系统疾病、内分泌与代谢病、肿瘤与疼痛、呼吸系统疾病、感染性疾病、器官移植6个方向的专科药学门诊服务于患者。为了进一步加强慢病用药管理，药剂科还先后在合肥市庐阳区四里河社区和瑶海区红光社区开设了社区药学门诊。此外，利用互联网优势，科室开展新冠肺炎疫情下药学服务新模式。2020年2月，互联网医院推出在线用药咨询服务，共设有9个专科方向用药频道（糖尿病与内分泌疾病、呼吸疾病、器官移植、消化疾病、感染性疾病、肿瘤与疼痛、肠外与肠内营养、心血管疾病、脑血管疾病），极大方便了患者。以上这些措施，都为如今居家药师工作的开展打下了坚实的基础。

安医大一附院门诊药房西药师陈若男对记者说，早在2004年，美国国内11个国家级协会正式提出药物治疗管理（MTM）；2006年，世界卫生组织和国际药学联合会进一步强调药师对患者的直接照顾，居家MTM随之开展。目前，澳大利亚、荷兰、英国、加拿大、日本等国家开展得比较好，而我国还处于起步和探索阶段。据统计，我国每年有250万人因药物不良反应住院，每年约有19.2万人因药害失去生命，患者期待能够就近得到高质量的药学服务。合理用药不仅关系到患者的身体健康，同时也可以节省有限的卫生资源。

陈若男说：“慢性病患者如果用药不合理，很容易造成反复就诊甚至多次住院，‘居家药师’团队的建立，不仅满足了社区患者不出门就享受高质量的药事服务，同时通过指导正确用药，评估用药治疗效果，及时发现药物不良反应，降低再住院发生率。通过用药重整，有效节约患者药品费用支出，是多赢的举措。”

1 安徽医科大学第一附属医院居家药师和社区居民签署《居家药师服务协议》。

规范开展上门服务

一位签约“居家药师”的社区居民王奶奶患有糖尿病、高血压、冠心病、脑梗10余年，使用甘精胰岛素注射液、阿卡波糖片、二甲双胍片、缬沙坦片、左旋氨氯地平片等近10种治疗药物。近日，王奶奶总觉得打胰岛素不好，用胰岛素期间觉得口腔黏膜不舒服，口干且喝水无法缓解，怀疑是胰岛素副作用，便联系到了居家药师，问能不能把胰岛素停掉。

安医大一附院居家药师详细询问后，得知王奶奶血糖控制是达标的，口干原因并非是高血糖引起的，评估后认为王奶奶的糖尿病病史较长，胰岛素β细胞功能已经不太好，因此明确告知她：“目前胰岛素必须使用，不能停，并没有发现所使用的药品会产生不良反应，口干与胰岛素没有任何关系，如果持续口干，建议去口腔科就医。”难能可贵的是，在评估口干症状的同时，居家药师对王奶奶的用药习惯进行了解，针对胰岛素注射方面的一些误区进行了纠正。此后，王奶奶注射胰岛素的疼痛明显减轻，没过几天，口干的症状居然好了。

戴根苗说道：“其实，这位王奶奶是对使用胰岛素有抵触情绪，一有不适就怀疑是药物引起的。我们要求，居家药师工作中既要明确患者是不是真的发生了药品不良反应，以便及时处置，同时还要消除患者对用药的认识误区。类似王奶奶的情况，在现实中还是比较多见的。患者用药疑虑少了，用药错误少了，用药依从性就提高了，这项工作才算取得了应有的效果。”

据介绍，为了规范服务行为，患者和药师之间需要签署《居家药师服务协议》，这个协议的核心内容和作用是为居家患者特别是慢病患者，提供以药物治疗管理为核心的药学服务，指导居家患者合理用药，提高其用药的安全性、有效性和经济性。协议中指出，居家药师的主要职责和服务内容包括：药学专业性服务，主要指临床药物治疗管理服务等，如药物使用及相关信息的收集与记录、药物相关问题的评估、用药相关建议与指导、定期随访评估等；药学咨询与用药指导，向患者提供直接的药物使用及其他问题的咨询；用药相关的健康管理服务，向患者提供健康生活方式、健康咨询、生活方式干预、科普宣教等指导；家庭药箱管理，为患者建立用药管理档案，以及科普宣教等。

“除上述内容外，后续还将逐步构建和完善居家药师岗位胜任力评价指标体系和绩效考核机制，并将其运用到居家药师的服务和实践考核中，以保障居家药师的服务质量。”戴根苗说。

作为安徽省首家开展居家药师服务的三甲医院，平日里药师的本职工作较多，如何才能使药师抽出时间开展居家服务？对此问题，戴根苗表示，居家药师是以完成本职工作为基础，继而开展的拓展药学服务。首先，医院探索绩效改革，鼓励并支持药师参与其中；其次，在科室层面给予了一定的支持，不但提供经费使居家药师定期参加培训，提高专业知识，而且科室合理安排药师作息时间，使居家药师能按照相关规定排班上岗；再次，社区卫生院对居家药师工作非常支持，积极鼓励社区药房的药师参与居家服务，共同协助医院的药师为患者服务，减轻了医院药师的工作量。

2 居家药师为社区居民提供上门服务。

前景广阔任重道远

“安医大一附院居家药师一方面要解决患者的用药疑问，另一方面要为社区卫生中心提供支持，通过指导、带教、培训等方式，提升基层药师服务水平。”陈若男说道，从2020年起，药剂科积极探索执业药师药物治疗管理能力提升的培训工作，旨在进一步提升安徽省社会药房执业药师药学服务能力，探索建立以患者为中心的社会药房药物治疗管理服务模式，推动慢病药物治疗管理的发展，保障公众科学安全有效用药。该工作目前已常态化开展，居家药师承担理论授课及实践基地带教任务。

值得一提的是，近5年来，安医大一附院药剂科每年有10余名药师参与本科生和研究生教学工作，年理论课时数100余学时，实验课时400学时。每年接收来自安徽医科大学、安徽中医药大学等多所高校的药学专业实习生近100人。接收临床药师及临床药师师资学员、进修生年均40余名。每年主办国家级、省级继教班2～3次。以第一作者或通讯作者发表论文100余篇，其中SCI论文32篇。主持国家自然科学基金项目5项，省级课题10余项，校级课题7项，横向课题3项。主编参编规划教材5部、著作10余部。其中主编科技出版社《药，你用对了吗》系列丛书，被评为2019年安徽省优秀科普作品。

戴根苗对记者说，当前，居家药师在我国知晓率还很低，如何提高患者签约率和满意度任重道远。在居家药师的实践中，他们逐步总结出了一些经验和体会，例如，药学专业性服务，药师的沟通能力、问诊技能、循证技能，以及患者普及度是居家药师工作的重点和难点所在。居家药师需要有足够的知识储备，包括药学专业知识和一定的医学基础知识，能够从所收集的患者用药信息中对其进行评估，对患者当前用药进行处方精简和药物重整，从而提出相关建设性意见与用药指导。另外，合理规划药师的院内院外工作时间需要统筹考虑。

戴根苗认为，居家药师和家庭医生一样，都是患者服务团队中的成员，两者是既相对独立又紧密连接的伙伴关系。家庭医生对患者进行疾病的诊断和治疗方案的制定，居家药师掌握药学专业知识，帮助患者掌控药物治疗的安全性和有效性。家庭医师可以借鉴居家药师推荐的药物治疗方案，居家药师推荐的用药方案有赖于家庭医师的诊断，二者需要相互配合，方能使患者得到最佳的药物治疗。

然而，我国医生和药师之间的互动频率和持续时间一直较为有限，当药师向医生提出修改处方的建议，比如提示潜在药物不良反应时，医生与药师之间的关系可能趋于紧张，这时就要求药师注意工作的方式方法。建议通过循序渐进且在能力所及范围内，主动参与解决临床问题，潜移默化地融入到医生治疗团队中，逐步赢得医生的信任与认可，进而形成良性的互动循环和治疗团队，共同服务患者。

戴根苗表示，目前我国已进入老年化社会，老年人慢性病患病比例升高，社会迫切需要居家药学服务。同时医疗体制改革已经入深水区，分级诊疗和医保DRG、DIP付费方式的改革为居家药师创造了良好的机遇，前景十分广阔。下一步，安医大一附院药剂科将继续扩大签约患者范围，争取在更多社区开展药学服务工作，并积极进行药学信息系统开发，为居家患者提供信息化、现代化用药管理平台。