颞骨解剖训练在住院医师耳内镜手术培训中的应用评价

吴 旋，庄惠文，江广理，熊观霞

(中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510080)

近年来,随着耳内镜技术发展与手术器械创新，耳内镜手术近几年井喷式发展，耳内镜技术在当今耳科疾病诊治中具有越来越重要的作用[1-2]。耳内镜手术多在狭窄的腔洞结构中完成，术中显露较差，要求术者对中内耳术腔的三维解剖结构及定位了然于胸。参加住院医师规范化培训学习的耳鼻咽喉科医师，既往可能在临床见习阶段了解过耳内镜手术或者根本没有接触过，不熟悉中内耳三维解剖结构和标志，故住院医师在初期接触耳内镜手术时很难理解内镜手术的精髓，短时间内熟练掌握耳内镜手术，学习难度较大。目前国内外有关如何开展耳内镜手术培训教学的相关文献及研究报道很少[3-5]。既往文献报道颞骨解剖训练在耳科显微镜手术培训中占据重要位置[6-8]。耳内镜手术培训教学体系中，颞骨解剖训练是否同样重要，尚未见相关文章研究报道，但已引起耳科业界重视与关注[3-4]。我学科在国内较早开展了耳内镜手术，是全国耳内镜手术重要培训基地，学科亦是教育部和卫健委国家级重点专科，每年有相当数量耳鼻咽喉科住院医师在我科参加耳内镜手术培训学习。近年来，学科在住院医师耳内镜手术教学实践中，针对住院医师具体情况，耳内镜手术培训教学期间增加了耳内镜颞骨解剖训练，结合既往耳内镜手术教学实践，进行对比研究，汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年1月-2019年12月在中山大学附属第一医院耳科进行耳内镜手术培训62名住院医师为研究对象，其中男性36人，女性26人。接受培训的住院医师既往均无耳内镜手术经验。

1.2 方法

本研究采用对照方法。2016年1月-2017年12月的30名学员为对照组，男16人，女14人，平均年龄(26.5±1.8)岁；2018年1月-2019年12月的32名住院医师为试验组，男20人，女12人，平均年龄(25.6±1.5)岁。两组学员在性别、年龄及学历来源上经统计学分析，无统计学差异。住院医师耳科规培时间为12个月，带教教师由耳科副主任医师担任。

1.3 教学实施

对照组教学：采用常规教学方式教学。规培住院医师进入耳科病区学习，教师的指导下进行耳内镜手术患者围手术期管理，跟随教师查看患者及参加病例讨论，在教师指导下进行耳内镜检查、术前谈话、术后换药，观摩带教教师手术或者以第一助手参与耳内镜手术。

试验组教学：采用上述教学方式基础上，耳科规培中期增加耳内镜颞骨解剖训练。耳内镜下中内耳解剖训练，训练时间5天。先进行耳内镜手术相关耳科基础理论授课，结合常见耳内镜手术视频，教师传授耳内镜常见手术操作注意事项、经验教训及手术技巧；在颞骨标本示教常见手术操作步骤及分辨中内耳解剖标志。其余时间住院医师在教师指导下颞骨解剖训练，颞骨解剖训练分2个内容：①常见耳内镜手术步骤练习，如外耳道皮瓣分离、上鼓室凿开鼓室探查术、鼓膜修补术、人工听骨链重建术、镫骨底板开窗术及乳突凿开等。住院医师按照耳内镜手术示教路径，模拟耳内镜手术操作程序和步骤，利用颞骨标本进行反复内镜操作练习，熟悉并掌握常见的耳内镜手术步骤，考核合格标准为独立完成耳内镜下人工听骨放置及鼓膜修复。②耳内镜的中内耳解剖标志辨认，包括中耳解剖如(听小骨、鼓索神经、面神经水平段、膝状神经节、圆窗、前庭窗、上中下鼓室、鼓室窦、咽鼓管鼓室口)，内耳解剖(耳蜗、半规管，前庭、球囊、椭圆囊)，岩尖区域(面迷路段、膝状神经节、颈静脉，颈动脉)以及内听道结构(听神经、面神经、前庭上下神经)。

1.4 教学效果评估

耳内镜下中内耳结构熟练程度自评。参照 Edmond[7]等的方法，编制耳内镜手术培训效果评价表，由耳内镜颞骨解剖训练前后试验组学员无记名填写。采用视觉模拟评分法VAS评分法评价耳内镜下中内耳解剖结构及标志熟练程度，每项1～10分，不熟练：0分；不熟练：1～3分；一般熟练：4～6分；熟练：7～9分；非常熟练：10分。

考试成绩。耳内镜手术培训前及结束时，两组学员进行耳科专业理论考试，培训结束时进行耳内镜手术操作考核。专业理论及手术操作考核各100分，专业理论考核内容包括耳科常见疾病的基础理论、耳内镜中内耳解剖及手术并发症、耳科常见手术要点及术后处理流程。手术操作考核内容包括耳内镜手术基础操作(如外耳道皮瓣分离、复位及术中止血等操作，依耳内镜手术操作规范、熟练程度及术中结构标志辨别评分)

问卷调查。耳内镜手术培训结束时对两组学员进行不记名问卷调查，了解两种教学方式的实施效果，自制问卷调查表，评价项目包括：学习兴趣、中内耳结构辨认能力、耳内镜手术熟练程度、手术风险预测能力、术中应变能力、医患沟通能力及对教学方式满意度等方面，评价分为不满意、一般和满意三项，单项选择。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 试验组学员颞骨解剖培训前后对耳内镜下中内耳解剖结构辨认变化

颞骨解剖培训前后，试验组学员对耳内镜下中内耳解剖结构辨认熟练程度，在9个方面均有显著提高(P<0.05)，如表1所示。

表1 试验组学员颞骨解剖培训前、后中内耳结构熟练程度的 VAS 评分

2.2 住院医师培训业务考核

两组住院医师培训前耳科专业理论成绩差别无统计学意义(P>0.05)，培训后两组医师耳科专业理论成绩及耳内镜手术操作成绩差别有统计学意义(均P<0.05)，试验组成绩优于对照组，如表2所示。

表2 两组住院医师耳内镜手术培训前后理论及手术操作考试(分,

2.3 问卷调查结果

本研究共发出调查问卷62份，回收有效问卷62份，有效问卷回收率为100%。结果显示，试验组医师对该组教学方式的满意率达90.6%，在学习兴趣、中内耳结构辨认能力、耳内镜手术熟练程度、手术风险预测能力、术中应变能力、医患沟通能力、对教学方式满意率等方面评价，试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，如表3所示。

表3 住院医师对耳内镜手术培训教学效果评价满意率比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 耳内镜颞骨解剖训练必要性

我国临床医学教育体系，医学生仅在临床医学理论课时接触过耳鼻咽喉科局部解剖理论和见习阶段参观过耳鼻咽喉科手术，学习时间短，没有在耳鼻咽喉科实习经历，因此，刚毕业进行住院医师规范化培训的医学生，对耳鼻咽喉各器官局部解剖结构了解甚少，更谈不上了解耳内镜手术。古语有云：纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行，众所周知，任何一种外科手术的开展和顺利进行均需前人在众多患者身上的实践和经验总结，年轻住院医师无论医学理论知识多么扎实，最终需要在患者身上得到验证和临床实践[5]。作者所在的耳内镜手术教学团队，教学过程中发现，尽管规培住院医师通过浏览耳内镜手术视频资料及作为助手积极参加耳内镜手术，掌握了耳内镜相关理论知识，临床思维能力亦有一定程度提高，但耳内镜手术操作能力提高并不理想，大多数住院医师不熟悉中内耳结构和标志，病变条件下的中内耳解剖标志识别能力差。与此同时，目前住院医师通过在患者身上实践提高耳内镜手术技能的机会较少，由于担心出现医疗风险，绝大部分耳内镜手术都是由上级医师完成主要操作，助手住院医师无法亲自进行手术操作。

为了解决规培住院医师在前期耳内镜手术教学中存在的不熟悉中内耳结构及手术操作不熟练等问题，耳内镜教学团队在耳内镜手术教学实践中增加了颞骨解剖训练，了解该教学方式在耳内镜手术培训教学中应用价值。

3.2 颞骨解剖训练有助于建立扎实的颞骨解剖基础

一名优秀耳内镜外科医生，不仅要具备丰富的耳内镜手术经验，更需要扎实的颞骨解剖技术基础。开展耳内镜手术，首先必须熟悉和掌握耳内镜下中内耳的解剖特点，扎实的颞骨解剖基础至关重要。耳内镜手术是通过外耳道径路进行的，手术时只能通过狭窄耳道腔隙观察判断中内耳病变结构，只能从耳内镜下手术的局限视野中观察和猜测，有时难免陷于管中窥豹的境地[4]。如果没有经历颞骨解剖训练，不熟悉中内耳结构和标志，对中耳术腔周围重要结构的了解缺乏大局观，缺乏中内耳病变条件下的解剖标志辨认能力，进行中内耳手术时容易迷失方向，甚至出现手术并发症。例如，面神经水平段可能存在先天发育或者病变破坏导致骨管缺损而暴露于术腔，如果术中结构标志判断失误，容易误伤导致面瘫并发症；如果镫骨被病变组织完全包裹或者镫骨上结构缺如，则会增加术中判断和手术操作的难度[4]；若没有扎实颞骨解剖知识基础，耳内镜手术操作如清理镫骨周围病变组织或处理圆窗病变也会显著增加感音神经性聋甚至全聋风险。

耳内镜下的解剖范围起始于外耳道，止于内听道，包括中、内耳解剖及岩尖、内听道区域。采用颞骨标本进行耳内镜下中内耳解剖训练，可直观地辨认中内耳解剖结构的形状、大小及毗邻关系，最大程度地熟悉和掌握各种中内耳解剖标志以及相互关系，深刻理解中内耳部位解剖结构的三维结构。此外，由于是颞骨解剖训练，即使是不够了解手术部位及手术禁区也敢于解剖尝试，如触探前庭内结构球囊、椭圆囊及内听道听神经结构、进行面神经骨管磨除及神经剥离等操作。因此，耳内镜下颞骨解剖训练有助于住院医师从耳内镜入路观察和理解中内耳解剖，提高他们对手术区域解剖结构的空间定位能力。

本研究中，颞骨解剖训练前后，试验组学员对耳内镜下中内耳解剖结构辨认能力，在中内耳解剖结构和标志9个方面自评价均有明显提高。本研究之所以选择在耳科规培中期进行耳内镜颞骨解剖训练，考虑如下情况，住院医师经过一段时间耳科临床工作，观摩了大量耳内镜手术及丰富的临床实践经验，已初步具备辨别病变条件下的中内耳解剖结构能力，此时再通过耳内镜颞骨解剖训练，住院医师对中内耳结构及标志辨认更加清晰和深入，有助于提高住院医师耳内镜手术风险预测能力及术中应变能力，并进一步激发他们对耳内镜手术学习兴趣。

3.3 颞骨解剖训练有效提高住院医师耳内镜手术操作能力

开展耳内镜手术不仅要求术者具备扎实的中内耳解剖基础，还要经过系统的内镜手术训练。耳内镜下成像为二维图像，缺乏立体感，随着反复内镜下的操作练习，术者经监视器观察器械运动并结合触觉可在大脑中重建术区三维立体影像[10-11]。住院医师刚接触耳内镜手术，内镜下的手术及操作判断缺乏深度和距离感。长期以来，作为耳内镜手术助手的住院医师较少机会进行手术操作，较难快速在大脑中重建术区三维立体影像。本研究中，颞骨解剖培训教学，除了重视加强理论授课，将耳科理论融合耳内镜手术实践，提高住院医师耳内镜相关耳科专业理论知识，搭建从理论知识过渡到临床实践的桥梁；与此同时，通过吸收和消化授课教师耳内镜手术经验教训及操作技巧以及多次耳内镜手术模拟操作练习，住院医师较好掌握耳内镜操作与手术器械的配合使用，做到对目标部位的精细手术操作，提高持镜的熟练程度及手术操作的精准程度，从手术者角度感受到耳内镜手术真谛和内涵。

耳内镜颞骨解剖训练后，试验组住院医师耳科专业理论成绩及耳内镜手术操作考核成绩均有较好提升，与对照组比较，差异有统计学意义。问卷调查结果显示，耳科培训结束，试验组住院医师不仅熟练掌握耳内镜手术操作，术中应变能力亦获得一定程度提升。同时，住院医师熟悉耳内镜手术步骤及充分了解手术风险，与患者围手术期沟通能力也有相应提高。

综上所述，耳内镜手术教学实践中，采用耳内镜颞骨解剖训练，提高了住院医师学习兴趣及积极性，较好地锻炼了住院医师耳内镜手术操作能力，总体提高了教学质量。得出初步结论，耳内镜下颞骨解剖训练，在耳鼻咽喉科住院医师规范化培训教学体系中有着不可替代的优势，是耳内镜手术临床实践的基础，亦是耳内镜外科医生必备的成长之路。