通过构建国家性培训课程并联合效果评价和仿真模拟教学模式优化血管外科医师培养机制的思考

王吉昌，冯 骏，禄韶英，刘建林

(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

随着我国人口老龄化程度的日益加深，以及21世纪以来人们对血管疾病认识的增长，需要干预治疗的外周血管疾病在临床中越来越多[1]。因此，外周血管疾病已逐渐成为威胁我国人民生命健康的一类重要疾病[2]。在技术的不断革新下，外周血管疾病的治疗已经从传统的“开刀为主”转变为“腔内介入为主”，实现了主流治疗方法“微创化”的目标[3]。

微创的治疗方法简化了治疗的复杂程度，降低了治疗的技术门槛，使得血管外科专业在全国范围内得到广泛的开展。然而，我国血管外科的发展时间仍然较短，总体的技术实力比较薄弱，缺乏规范的培训血管外科医生的系统[4]。因此，为了满足临床治疗的需要，通过改进或优化目前的培养系统以提高我国血管外科医生的技术水平就显得尤为重要[5]。传统的外科医生培养模式尽管具有一些优点，然而同时也存在很多不足之处[6]。比如，目前的培养方式并没有将培养目标与培养效果评价相结合，缺乏评估血管外科医师临床和技术能力的标准化客观方法。本文拟从我国目前血管外科医生的培养现状出发，通过参考国外血管外科的发展历程，思考并尝试提供一种可有效培养血管外科医生的系统及效果评估方法。

1 我国血管外科医生的培养现状

我国血管外科在过去至少经历了40年的发展，但不可否认的是，血管外科医生的临床诊疗水平和操作技能水平普遍不足。主要原因主要包括以下几个方面：①在很多基层医院，血管外科医生多是从其他外科转职而来，之前没有接受过系统的血管外科知识培训，因此对血管疾病的认识较差；②由于没有系统性培训课题或者机构，很多医生对血管外科疾病的认识主要靠阅读书籍或者观察视频，因此往往脱离了实际操作的基础，导致操作技能较差，并且很难进一步提高；③许多医生操作技能的提高，主要靠前往大中心进修学习为主，存在学习周期较短、短时间爆发式学习的现象。

上述现象导致血管外科医生的临床技能水平两极分化较为严重，甚至大中心年轻医生的手术水平可能要高于基层高年资血管外科医生，这非常不利于血管外科治疗工作在广大基层中的开展。究其主要原因在于：由于目前没有系统性的培训体系和培训系统评价方法，基层血管外科住院医师无法有规律地去培养自身的临床能力和提升操作技能水平。因此，尝试构建一种有效的培训体系和评价方法就显得尤为重要。

2 建立国家认证的核心培养课程

目前外科医生的培养趋势是向结构化的并以提升操作能力为主的课程体系发展[7]。这就要求在实际培训过程中需要客观地记录学员具体进行实践操作的程度，以保证最终的培养效果。以美国为例，为了优化外科住院医师的培养模式，多个美国医师及外科协会致力于此项工作。SCORE(Surgical Council on Resident Education)，简称美国外科住院医师教育委员会[8]，便是这样一个致力于开发全国性外科医师培养课程的机构。该机构开发了一系列模块化的教育课程，包括教学实践、仿真模拟体验、临床及外科经验、培训效果评估等内容[9]。

血管外科是从属于普通外科方向的一个分支学科，因此要制定一种结构化的类似于SCORE培养模式的课程体系至少在现阶段是很难的。尽管如此，借鉴SCORE课程的培养思路对于优化目前的培养模式则具有一定价值。因此，制定血管外科国家性培训课程就显得很有意义，但这需要成立一个由多个不同血管外科协会或团体领导人组成的机构。该全国性课程应涵盖五个核心领域：外周血管疾病的管理、非侵入性和侵入性诊断技术、开放性外科手术、血管疾病的腔内干预以及危重病人的管理[10]。

重要的是，课程在设计时应该考虑到在后期可以被所有的培训项目所使用，并且要便于学习以使得大多数学员能在学习该课程的过程中获得良好的效果。这样的课程需确保任何一个居民在认真学习该课程后都可达到可接受的能力水平。核心课程必须通过确保培训计划的核心内容、预期效果和效果评估相互匹配来促进学习过程的进行。此外，将这门核心课程与国家对住院医师的考核项目相结核，将确保所有的项目得到良好的实施。

3 制定结构化的能力培训及效果评价体系

长期以来，血管外科被认为是普通外科的核心组成部分之一。在1982年之前，没有专门的训练项目专门教授血管外科。血管外科手术主要由普通外科医生和心胸外科医生进行，这是更广泛的实践的一部分。尽管1947年成立血管外科学会(SVS)的主要目的是“鼓励医院为年轻外科医生提高血管外科技术开展特殊培训工作”，但真正的有组织的培训直到很多年后才出现。在20世纪60年代末，有学者发现如果将外科医生的实践工作仅局限于血管手术，那么最终手术效果将会得到显著提升。这暗示：将外科医生的精力集中在血管手术上会提高手术的水平，从而使患者最终获益。因此在之后的几年中，最早的“血管外科训练计划的必要性指南”诞生，并得到了美国外科医生协会的批准。在此期间，血管外科界成立了所谓的“项目评估和认可委员会”小组，在建立血管外科最低培训标准方面发挥了领导作用。

经过40年的发展，血管外科已成为一个具有稳定的患者群体、成熟的专业知识体系和以导管技术为基础的独立的外科学专业。在我国，血管外科于2019年已由原来的普外科下属的分支学科一跃成为外科学下属的独立学科(与普通外科同级别)。一个良好的评价系统应该具备评估学员是否达到所参加课程能力和效果要求的作用。这将使得培训项目的负责人可以根据评价结果来观察学员的课程是否在良好的进展中。

过去10年中出现了很多评估学员临床能力的评价方法。基于工作间的评价方法(WBAs，Workplace-based Assessments)便是其中一种[11]。WBAs使得可以在真实场景下评估学员对知识和技能的实际掌握情况，并从评价结果中寻找专业实践中的现实问题。WBAs包括病例讨论、治疗过程评价、临床病史卡和直接技能评估(见表1)。此外，WBAs提供了有效的临床能力和评估工具，但需要将其与血管外科课程进行结合。教员评估和学员自我评估用于制定行动计划，以解决绩效缺陷的问题。这种方法将形成性和终结性评估相结合，为评估能力和解决缺陷提供了一种机制。我们需要进一步开发操作技能的评价系统，对学员掌握核心外科手术的情况进行评估。

表1 基于工作间的评价方法

此外，WBAs提供了有效的临床能力和技能水平的评估方法，其中有一些评估方法需要被纳入血管外科课程中(见表2)。这些评估方法主要针对3个方面，病人管理、非操作性能力和操作性技能。病人管理的评估主要观察学员的医学知识水平和病人管理能力；非操作技能的评估主要考察学员的专业素养、人际关系和临床沟通技巧以及情境感知和治疗决策能力，最终以疾病为基础进行学习和提高；操作性技能的评估主要考察学员的实际操作或手术能力。在带教过程中，教师应对住院医师所表现出的能力水平和对课程的适合程度作出判断。因此，教师对学员能力水平的反馈是评估过程的一个重要组成部分。教员评估和学员自我评估用于制定行动计划以解决表现不足之处。该方法结合了形成性评价和终结性评价，提供了一种评估能力和解决不足的机制。

表2 用于评估临床能力的工具

4 使用基于仿真模拟的外科培养方式

在外科培养过程中，以仿真为基础的培训越来越普遍，专门教授外科技术的实验室也越来越受欢迎[12]。这为初学侵入性手术技巧的外科医生带来了很多好处。仿真模拟为学员提供了一个安全的结构化环境来学习和练习基本的外科手术技能[13]。虽然基于仿真的训练与真实境况还是有差别，但它可以作为训练的辅助，使学员可以提前熟悉实战场景。通过模拟，学员可以提高操作技能水平，并模拟手术相关并发症的处理[14]。

适用于血管外科的仿真器包括部分任务训练器及高保真模拟操作间[15]。对低保真模型进行分布式开放手术技能练习已被证明可以增强技术技能的提高和保留。高保真虚拟现实(VR)模拟器提供了多部位血管病变的腔内治疗训练，包括颈动脉、肾动脉、髂动脉和股浅动脉的血管成形术，腔静脉滤器置入及动脉瘤的腔内修复术。这使得受训者的技能水平可以被客观地评估，并客观来评价培训的效果和进行反馈[16]。

住院医师培训中的模拟是课程中的一个工具。能否成功地将模拟训练纳入训练中取决于课程的有效性。虽然一个特定的模拟器可能与许多方面的有效性有关，但它的课程规定了学员的学习速度。模拟训练应该以目标为导向，以提升熟练程度为基础，这样才能按照学习者自身的能力水平来稳步地提升技能水平。模拟课程应该包括认知部分、持续分布式练习、过度训练和维护训练、评估方法和错误分析等内容。

5 课程评价

培训效果评估是保证课程有效性所必不可少的。为了达到这个目的，需要制定一个框架，以确保培训课程的目标、教育机会的获得、培训方案和效果的评估等在建设上具有一致性。通过对课程体系进行评估，以及通过基于WBAs对血管外科技能和临床诊疗能力的评估，最后培训项目主管反馈培训课程的不足。此外，培训课程的效果应该在项目内部进行系统评价，并在不同血管外科培训项目之间进行比较。课程内容、培训效果和评估工具的有效性应从绩效、资格考试和认证项目的维护等方面进行长期、动态评估。此外，血管外科医师在完成培训后所获得的实际外科技能的提升应与项目的认证及维护挂钩。

6 结语

外科学的教育正在向强调使用客观评估方法以评价真实临床能力的模式转变[17]。新的培训模式在有些国家和地区已经开始实践。新的培训模式在很大程度上是基于一种期望，但是目前还缺乏切实的证据来证实新型血管外科培养模式的优越性。为了确保血管外科医师培养的有效性，血管外科教育工作者必须努力将可靠和有效的评价方法与传统培养模式相结合。血管外科训练模式的转变必须反映在对训练的结构、内容和培训效果评估的变革上。只有这样，我们才能真正确保血管外科培训，无论培训途径如何，培养出能够为患者提供最高质量的血管外科人才。