以《消化系统整合课程》为例初步探究基础医学整合课程教学

徐有志，张凤云，路文杰

(安徽医科大学基础医学院，安徽 合肥 230032)

我国高校现行医学课程体系绝大多数一直沿用以学科系为基本单位进行教学，这种传统的教学模式把医学教育分为基础课、临床专业课和临床实习几个阶段，一个学科系基本上就是一门课程[1]。但这使得临床医学各阶段课程的教学相对独立、彼此间联系甚少，直接或间接地导致医学生对相关课程学习缺乏积极性、兴趣不足，不利于临床医学生建立完整的知识体系及养成良好的临床思维。

自1910年弗莱克斯纳发表的《致卡耐基教育促进基金会:美国和加拿大医学教育调查报告》以来，以学科为基础分阶段的传统教学模式已成为当代医学院校教育的基本模式。20世纪50年代始，美国凯斯西储大学、加拿大麦克马斯特大学医学等欧美国家医学院校开始了对传统的以学科为中心课程体系改革的探索，陆续开展了以器官系统中心(Organ-System-based Learning，OBL)和以问题为基础的学习模式(Problem-based Learning，PBL)为基础的医学整合课教学改革。随后该改革在日本、中国香港等陆续开展[2]。直到20世纪90年代，美国医学院校协会在全美多校推行以器官系统为基础的整合课体系(Organ-Systems-based Curriculum，OSBC)建设和OBL整合课教学改[3]。

我国医学高校整合课教学改革可溯自1995年6月原国家教委高等教育司发布的“关于实施《高等医药教育面向2l世纪教学内容和课程体系改革计划》”后，包括四川大学华西医学中心、华中科技大学同济医学院等陆续开展了应用OBL将多学科医学课整合为基础和临床两个密切联系的整合课[4-7]。

我校自2007年起面向七年制临床医学专业开设以学生为中心、以病例为引导的医学整合课，并取得了良好的效果；为做好基础与临床深度融合、系统与疾病交叉引导的医学整合课程改革，我校于2013年9月设立“卓越医生教育培养计划”小班制整合课改革班(简称课改班)开始探索OBL医学整合课的改革至今，将病理生理学等学科对应内容拆分进入相应的整合课程模块。本文以《消化系统整合课程》及其中由病理生理学分拆的《肝功能不全》章节为例，通过对课改班和常规班的教学效果进行比较分析，初步探究OBL医学整合课教学改革模式下病理生理学教改存在的问题和解决措施。

1 研究对象、方法和评价指标

1.1 研究对象

“卓越医生教育培养计划”改革班学生60人(2个小班)，临床医学“5+3”一体化常规大班学生118人。小班制课改班是入学时由学生个人自愿报名组成，其男女生比例、平均成绩与常规大班均无差异。按照PBL进行教学，两种类型班级学生的授课教师不完全相同。

1.2 研究方法与评价指标

1.2.1 病理生理学课程整合

按照OBL将病理生理学教学内容与多个医学学科进行分类整合，分别于第一、二学年的各学期以整合课模式在课改班开设。其中以消化系统为中心将病理生理学的《肝功能不全》章节的内容整合入《消化系统整合课程》，包括理论课和实验课两部分。

1.2.2 消化系统整合课程考试成绩

参照各学科整合入消化系统整合课程的对应章节学习要求并根据整合课程考试要求，在学期课程结束时组织消化系统整合课程各科包括病理生理学、人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学、寄生虫学和病原学等学科的带教老师集体出题考试，总分为100分，并同时分析课改班学生的消化整合课和常规班病理生理学的考试成绩。

1.2.3 教师对PBL教学法的评价

选取应用PBL授课的小班制课改班及常规班从“主动积极思考和针对性发言、培养医学素养和提高综合能力”等方面对学生进行综合分析，建立合理的教师评价标准体系。

1.2.4 课改班学生问卷调查

对小班制课改班的学生进行问卷调查，发放和回收问卷60份。调查内容包括：①对参与讲授消化系统整合课程中病理生理学内容的教师授课方法的认可度及相关建议；②整合课授课形式对激起学生学习病理生理学兴趣的影响程度；③以OBL的授课形式下学生对病理生理学内容的掌握程度；④课改班学生应用所学病理生理学知识解决临床相关问题的能力。

1.2.5 统计分析

本研究应用SPSS 22.0 统计软件和t检验分析处理数据，P<0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础医学和临床医学课程整合的基本思路

2.1.1 以OBL整合病理生理学课程内容的教学实践

首先，应用OBL对基础和临床医学课进行模块课程整合，建立以器官系统为中心(OBL)的整合课程体系(OSBC)并按照OBL把包括病理生理学、药理学、组织胚胎学等学科的对应章节拆分后有机融入各导论和系统整合课模块中。其中我们将病理生理学以OBL的模式进行分拆整合，将传统病理生理学理论课的总论和各器官系统分论的教学相关内容分拆并融入各导论和器官系统模块中(见表1)；其次，依据每个模块中人体正常解剖结构、组织胚胎形态、疾病基本病理过程和临床病例问题的逻辑关系等组织教师编写教学大纲，使临床医学和基础医学课程有机融合。

表1 病理生理学理论课程的拆分整合情况表

2.1.2 病理生理学等学科有机融入消化系统整合课程

病理生理学是连接基础与临床的重要桥梁学科。学生在学习了人体正常结构、形态、功能与机制后必须掌握基本病理过程和共同发病机制等病理生理学内容才能更深入地学习其他医学课。以消化系统为中心按照OBL把包括病理生理学、药理学、组织胚胎学、人体解剖学、寄生虫学等对应的学科拆分后有机融入《消化系统整合课程》中，其中病理生理学的《肝功能不全》章节以《肝功能不全》融入(见表2)。

表2

2.2 课改班消化系统整合课和常规班病理生理学考试成绩的比较分析

在学期教学完成时，进行课改班消化系统整合课和常规班病理生理学考试。从课程考试报告结果显示，课改班的消化系统整合课与常规班的病理生理学的学生考试成绩无差异(表3和表4)。

表3 课改班的消化系统整合课程考试成绩(满分为100分)

表4 常规班的病理生理学考试成绩(满分为100分)

2.3 教师对PBL教学法评价的比较

授课教师对PBL教学法进行综合统计分析。结果显示，课改班的学生在“主动积极思考和针对性发言、培养医学素养和提高综合能力”方面明显优于常规班(见表5)。

表5 授课教师对PBL教学方法评价的比较 [n(%)，人数]

2.4 课改班学生的调查问卷分析

对课改班学生的调查问卷进行统计分析。结果显示，课改班学生通过器官系统整合课的学习掌握病理生理学知识的信心不足，但是应用器官系统整合课知识解决问题的能力较强(见图1)。

图1 课改班学生问卷调查结果分析

3 讨论

3.1 以OBL的整合课程模式有利于医学基础知识的运用

在以学科系为中心的传统教学模式下，临床医学生在第一、二学年学习病理生理学等基础课，但是对接下来临床医学课的学习和临床见习缺乏足够认识，学习兴趣和动力表现欠缺。此外，由于各学科系的教学相对独立且在不同学期开课，其关联很难得到体现，造成部分学生遗忘过往知识，如学习病理生理学时忘了生理学、组织学与胚胎学的相关内容，学习临床医学课时又忘了基础课学过的内容。这就要求后开课的授课教师重复前期学科内容，对学生学习兴趣、动力及教师教学难度造成较大的负面影响。

通过OSBC整合课程教学模式，学生可通过一门系统整合课在单个学期内有针对性地系统掌握各专业内容。以我校《消化系统整合课》为例，其由解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学和药理学等学科整合而来。采用由宏观到微观，由人体正常解剖结构、生理机能到异常病理表征、疾病基本病理过程等渐进式的教学模式，且通过开展早期科研接触和临床见习，深入应用所学知识发现和解决问题、了解课堂所学知识在临床中的重要性，这对提升临床医学生学习基础医学课的兴趣尤为重要。

本文选取《消化系统整合课程》的《肝功能不全》章节部分作为研究观察的指标和切入点。分析结果显示，各个课改班学生消化系统整合课程成绩无统计学差异，可能跟我们的小班制课改班样本量有限有关，后期会跟进样本收集和统计分析。但从收集的教师应用PBL对学生在“主动积极思考和针对性发言、培养医学素养和提高综合能力”等方面评价结果发现，课改班学生的表现均显著优于常规班，又从另一侧面反映以OBL整合课教学模式有利于激发学生创造性思维、提升其对知识的运用能力。问卷调查结果显示，课改班学生对医学基础理论的掌握信心不足，主要是由于病理生理学等单一学科内容被整合到多个学期分别授课，知识内容表现高度分散，单学科的实际课程被弱化。但是，进一步证实在OBL的整合课模式下，课改班学生应用病理生理学等学科基础知识分析及解决临床问题能力显著优于常规班。

此外，我们在借鉴国内外同类型医学院校整合医学课程改革的基础上，为了使授课教师和学生更好适应及开展整合课程的教与学模式同时更好地提供教与学的质量，开展有我校特色的整合医学教学模式。例如，我们已建立了较完善的以器官系统整合课程为单元的课程教学组并设立了教学组长负责制长效机制；在开展整合医学课程前就教学内容及主要形式进行多形式的集体备课；开展器官系统整合课程的公开示范课并邀请课改班级及常规班学生一起听课讨论提出完成课程教学意见；建立医学整合课程线上师生讨论微信/QQ群并实现师生就整合医学科学问题的线上实时互动讨论；邀请有整合医学教学改革经验的国内外同行专家开展现场或在线教学示范课及讲座等。我校的“卓越医生教育培养计划”课改班就是在参照了国内多所高校整合课改革的基础上，基于我校校情和招收医学生的特点而构建的模式，但针对课改班的教学效果还需长期的观察。

3.2 整合课模式下病理生理学等基础医学教学存在的主要问题及解决方法

3.2.1 推动建立OBL的教学体系

长期以来，我国高校传统教学模式的院系设置、教学课程计划大纲、学生考核形式等多以学科为中心[8]，且基础学科已形成了以学科为单位进行教师进修与提升、科研与教学的团队安排。这对建立OBL的教学体系带来较多阻力。

首先，目前在教学一线的高校教师都由传统模式培养而来，几乎都存在知识体系过于单一、过分侧重单学科教学等方面的弊端，短期内尚难适应OBL的跨学科系统整合课教学模式；其次，在整合课教学过程中频繁更换教师也会给教学内容的衔接带来挑战，一定程度上会对教学预期效果造成影响。因此，如何批量提升OBL的整合课体系模式下教师的教学能力，让他们尽快适应OBL的跨学科的器官系统整合医学教学模式，使其成为能按照器官系统模式协调解决教学大纲拟定、整合课程教材编写、考试形式及试题的确定并熟悉各器官系统的优秀专业课教师。

3.2.2 转变传统教学理念、合理运用多种教学法

融入系统整合课的病理生理学整体表现为理论知识分散片段化。如果依然遵循以前的单科教学理念，继续强求保持病理生理学知识体系的系统性、将授课内容独立于其他学科之外，就与开展医学整合课改革的初衷相背[9-10]。因此，转变承担系统整合课教师的教学理念和学生的学习动机亟待得到重视。将系统整合课中病理生理学与其他学科有机结合，通过系统整合课的集体备课、预讲课等多种形式，使得授课教师将病理生理学知识更好地融入系统整合课模式。例如：我校医学整合课程通过PBL病例讨论学习、早期临床见习、科研早接触训练等模式开展整合医学课教学，学生对器官系统整合课的学习及将所学知识早期过渡到临床应用都得到了较大的提升；此外，我们还积极开展了 “科研反哺教学”[11]等探究性学习的教学改革，运用课堂理论教学及实验教学过程中涉及的整合医学相关科学问题进行情景式还原学习，加强学生对涉及多学科的临床医学问题深入理解。

近年，我们还在整合医学课程教学中开展以学生为中心的“翻转课堂式”[12]教学模式改革，通过“翻转课堂”教学模式调动学生学习的自主性，学生在课前自主通过看精品课程视频、相关医学整合问题讲座、随时随地查阅专业性高度相关的电子书材料，并与同学开展相关讨论，在课堂教学时间里学生就可充分利用开展积极主动的学习，共同研究解决基于整合医学科学的基础与临床问题，从而对所学内容有更深的理解。在课后，学生可自主安排复习学习内容、进度、方式及学习内容知识点的呈现方式，教师也能有较多时间通过“第二课堂”[13]与学生进行交流，主要通过讲授法和协作法来满足学生的需求和让学生通过实践获得更真实的个性化学习，提高学生的教学参与度。

此外，在“早期临床见习与科研早接触训练”新教学理念的指导下，学生对器官系统整合课程中的病理生理学部分的学习兴趣和动力得到了较好激发，同时达到提高学习效率和优化课时的良好效果。

为尽快解决OBL的医学整合课授课教师的培养及教学体系的建立，2014年11月教育部、国家卫健委、国家中医药管理局、国家发改委、财政部、人社部等六部委联合印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，提出要加快构建以“5+3”临床医学一体化教育(5年临床医学本科+3年住院医师规范化培训或3年临床医学专业学位硕士研究生)为主体的临床医学人才培养体系。为此，我校从2015年初就与在系统整合医学教学改革方面有较多经验的美国莫尔豪斯医学院(Morehouse School of Medicine, MSM)深入开展校际合作，每年定期选派一线教师赴美学习医学系统整合课程教学法，并取得了较好效果，对提升我校教师的整合课教学能力发挥了积极的作用。

总之，在以OBL的整合课教学模式下，病理生理学内容的教学如何安排、采用何种教学法更有利于临床医学生综合能力的培养是一个极具挑战且值得深入研究的课题。