左心耳缺如患者射频消融手术后的抗凝治疗*

成彦，邹颖，李歆，汤少梁，顾宁，许蔡艳，马静

(1.南京中医药大学附属南京中医院药学部，南京 210012；2.南京医科大学第一附属医院药学部，南京 210029；3.南京医科大学药学院，南京 211166；4.南京中医药大学卫生经济管理学院，南京 210023；5.南京中医药大学附属南京中医院心血管内科，南京 210012；6.张家港市第一人民医院药学部，张家港 215600；7.南京市大厂医院/东南大学附属中大医院江北院区药剂科，南京 210044)

心房颤动持续48 h以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位，经皮左心耳封堵是预防心房颤动患者血栓栓塞事件的策略之一。本例患者因持续性心房颤动行射频消融术，术后给予抗凝治疗至少2个月，2个月后依据患者的卒中风险判断是否继续抗凝。临床药师针对该病例罕见左心耳缺如的生理结构结合一定的循证药学证据对左心耳缺如患者射频消融术后是否需要抗凝治疗进行分析探讨并给出建议。

1 临床资料

1.1病史摘要 患者，男，66岁，因“反复胸闷、心悸10余年，加重2个月”入院，患者10余年前无明显诱因出现反复胸闷、心悸，每年发作2或3次，每次发作持续3～5 d，最长持续15 d，劳累后及寒冷季节易发，于外院多次行心电图检查确诊为心房颤动，自诉自服“速效救心丸”后好转。2个月前因心悸、胸闷加重于当地医院查动态心电图：异位心律-心房颤动，偶发多源性室性期前收缩。心脏彩色B超：左右心房增大，室壁运动欠协调，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，射血分数(EF值)58.9%。冠脉造影示左主干：未见明显狭窄及阻塞性病变；前降支：近中段40%～50%；回旋支：中段60%左右狭窄；右冠状动脉：管壁不规则，未见明显狭窄及阻塞性病变。3周前患者复诊于南京医科大学第一附属医院心内科，患者左房CT提示“左心耳走行区低密度影，左心耳血栓？心包占位？”，建议行心房颤动射频消融术，目前已服用利伐沙班 20 mg，po，qd，3周，现为进一步治疗收入我院。既往高血压病史10余年，口服药物不详，平素血压控制尚可。入院体检：体温36.6 ℃，脉搏80次·min-1，呼吸18次·min-1，血压124/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心律绝对不齐，第一心音强弱不等。辅助检查：经食道超声未见血栓，心电图提示心房颤动。CHA2DS2-VASc评分：2分(高血压、年龄>65岁)，HAS-BLED评分：1分(年龄>65岁)。出院诊断：心律失常持续性心房颤动，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病。

1.2治疗经过 入院后欲择期行左心耳封堵术及射频消融术，给予利伐沙班20 mg，po，qd，抗凝，瑞舒伐他汀10 mg，po，qn，稳定斑块，琥珀酸美托洛尔47.5 mg，po，qd，控制心室率及稳定血压。入院第5天行射频消融术，术中左右肺静脉造影未见左心耳，结合术前检查考虑为左心耳缺如，术前给予患者泮托拉唑40 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL抑酸治疗。入院第6天，患者未诉明显不适，穿刺伤口干，无明显红肿渗血。体检：神志清，精神可。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，脉搏86次·min-1，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。予以胺碘酮0.2 g，po，bid，维持窦性心律。入院第10天，患者无异常。第11天患者病情相对平稳，准予出院。出院给予利伐沙班20 mg，po，qd(至少服用2个月，门诊决定停药时间)；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，po，qd；瑞舒伐他汀钙片10 mg，po，qd；雷贝拉唑10 mg，po，qd(6周后停用)；盐酸胺碘酮0.2 g，po，bid(15 d后改为0.2 g，qd，至少服用3个月，门诊决定停药时间)。

2 重点问题及分析

根据指南[1]，射频消融术后应在术后当天或第2天继续应用口服抗凝药物治疗至少2个月，2个月后对于CHA2DS2-VASc评分≥2分应推荐长期抗凝。临床医师根据手术带来的可能风险，术后给予了抗凝治疗，但对于抗凝持续时间，尚有疑问，请临床药师协助查询资料。本例患者CHA2DS2-VASc评分为2分，应推荐长期抗凝，但本例患者左心耳缺如，故临床药师认为目前需要解决的问题是：该例患者射频消融术后是否需要进行短期抗凝和长期抗凝？

①该例患者行射频消融术后是否需要进行至少2个月的短期抗凝？心房颤动射频消融后，由于心房收缩减少、消融损伤引起的内皮损伤和血栓形成状态，存在消融术后血栓形成的高危风险，故应在术后当天或第2天继续口服抗凝药物治疗至少2个月[2]。故临床药师建议给予该例患者射频消融术后2个月的短期抗凝，医师采纳建议。

②该例患者短期抗凝结束后是否需要长期抗凝？根据指南，射频消融术后常规抗凝2个月后是否继续应用口服抗凝药物应视患者的血栓栓塞风险而定，鉴于术后相当比例心房颤动复发且无症状及5年后较高的复发比例，对于CHA2DS2-VASc评分≥2分应推荐长期抗凝。本例患者CHA2DS2-VASc评分为2分，应在射频消融术后给予长期抗凝。但本例患者术中左右肺静脉造影未见左心耳，结合3周前左房CT结果，患者左心耳缺如诊断明确。对于非瓣膜性心房颤动患者中，卒中栓子90%来自于左心耳，而经皮左心耳封堵是预防心房颤动患者血栓栓塞事件的策略之一[3]。故临床药师认为该例患者血栓栓塞的风险较低。为了进一步指导该例患者合理使用抗凝药，临床药师分别以“absence of left atrial appendage” “左心耳缺如”检索PubMed、CNKI数据库，共获得9篇文献，10例相关报道，其中2例报道抗凝治疗不详，均为病例报道，见表1。

8例报道中，5例CHA2DS2-VASc Score均≥2分，8例报道的作者均认为左心耳缺如患者的栓塞风险低，可停用长期抗凝药。故结合患者左心耳缺如的生理结构特点及目前已有的病例报道，临床药师建议给予患者2个月短期抗凝后，在加强门诊随访的前提下可暂停抗凝治疗，医师采纳建议。患者出院3个月后门诊随访，情况平稳，窦性心率控制良好，故门诊停用胺碘酮及利伐沙班，同时予以阿司匹林100 mg，qd，抗血小板治疗。患者出院5个月后临床药师电话随访，无心房颤动发作。

表1 既往左心耳缺如长期抗凝的病例报道

3 结束语

先天性左心耳缺如非常罕见，对于此类患者是否需要抗凝治疗尚未有统一的指南共识。临床药师认为该例患者行射频消融术后可以进行2个月的短期抗凝，预防术后早期血栓高危期，2个月短期抗凝后可暂停抗凝治疗，避免患者因过度服用抗凝药物导致出血等不良反应。在整个治疗过程中，临床药师作为医疗团队中的一员，发挥其在优化治疗方案的作用[11]。以本例患者左心耳缺如的特殊生理结构及既往案例报道为立足点，为医师提供了具有一定循证药学证据的用药建议，医师采纳上述意见，保证了药学监护的科学性和有效性。