急诊急救“零通道”实践

王清华 李奇林 岳茂兴

急危重症疾病是我国居民的重要死亡原因,其中以卒中、胸痛、创伤死残率最高,但其死于原发疾病的概率<10 %,因延误抢救致死的比重最大。可见,争分夺秒抢救生命或“时间就是生命”,是急诊急救工作的要义。日常患者就医从抵达医院到开始治疗需要遵循一系列特定的流程,被称为“通道”。其中某个环节一旦受阻将成为患者就医的障碍,延长就医时间,这与急诊抢救急危重症患者的工作理念与目标相悖。“绿色通道”就是专门为急、重、危伤病患者实施的一套快捷、有效、安全、规范的急救服务系统[1],为急危重症患者就医流程“开绿灯”,减少障碍,缩短就医时间,提高急危重症患者抢救成功率[2]。但在现有医疗实践工作中仍存在院前院内衔接不畅、院内救治等待耗时等问题,存在进一步的提升空间[3]。因此,笔者提出优化“绿色通道”流程—“零通道”的构想并付诸实践,旨在进一步缩短急危重症患者抢救时间,提高抢救成功率。“零通道”指通过优化院前、院内、急诊术前等流程,清除中间环节,力争实现零等待、零障碍、零耽误。

一、方法

1.硬件建设:硬件建设保证“零通道”的顺利实施。南方医科大学珠江医院于2019年11月建成了现代化的急诊医学部,配备了一体化设计的急诊检验、急诊B超、急诊数字化X射线摄影、CT、核磁共振、抢救单元、急诊重症监护室、急诊手术室、急诊介入手术室、急诊综合病房,能独立完成急危重症患者的诊断、抢救、手术及后续治疗,并为急诊医学部大楼配备直升机转运机场。这些硬件设施确保了患者的完整诊治在急诊医学部即可完成,减少转运的时间,减少了跨部门沟通、组织协调的阻碍,保证了“零通道”流程的高效运转。

2.信息化建设:急诊“零通道”的实现得益于信息技术的提升,高效的信息交流为院前、院内救治的无缝衔接提供了条件。南方医科大学珠江医院急诊医学部配备了4G急救急诊信息系统,实现了“上车即入院”,并优化了院内救治流程。与珠江专科联盟远程会诊平台的融合更是提高了联盟医院和专科的危重症救治水平和远程转运危重症患者的救治水平。

3.专病专通道:“零通道”流程主要应用于胸痛、卒中、创伤三大中心急危重症患者的救治。根据疾病特点为胸痛、卒中、创伤设置了专门的“零通道”流程,实现“专病专通道”。以“120”出车接诊的胸痛患者为例,于救护车上即可为患者完成心电图检查和心肌三项等检查检验,并上传检查结果至急诊医学部指挥中心和胸痛中心,医师评估后即开始首剂服药,后需行介入治疗患者抵达医院后直接跨流程进入急诊介入手术室进行介入治疗,大大缩短了院前、院内流程,提高了胸痛患者的救治效率及效果。

4.统计学分析:采用SPSS21.0进行数据的统计分析,P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

胸痛患者门诊时间平均60 min,卒中溶栓时间平均45 min,严重创伤和多发伤“黄金1 h”救治率>90%,达业内先进水平。以卒中为例,与同期相比,实施“零通道”收治的58例脑卒中患者入院-会诊时间(door to consultationt time,DCT)、入院-获取CT报告时间(door to CT Report time,DCRT)与入院-给予静脉溶栓时间(door to needle time,DNT)明显缩短,且DNT≤60 min达标率明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);溶栓后美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)评分显著下降,溶栓总有效率升高[4-11],差异均有统计学意义(P<0.05),见表1～2。

表1 两组急诊服务时间比较

典型病例：

患者男性，45岁，车祸致重型颅脑损伤1 h ，接到通知后，立即启动“零通道”，在“4G”救护车上完成挂号、生命体征监护、气管插管、相关床旁检验，完成院前急救病例。院前初步评估患者，指挥中心通知急诊手术室到位完成准备工作，提前预约CT检查，患者到院立即前往检查，到院1 h内于急诊手术室开始开颅手术，术后送入急诊重症监护室继续治疗，病情稳定转急诊创伤病房。见图1。

图1 严重创伤患者

患者男性，58岁，食用野生蘑菇后意识不清，当地医院给予紧急处理，治疗2日症状无明显好转。接到上转信息后，立即启动“零”通道救护模式 。患者转运中意识障碍加深，血氧、血压下降，专家远程指导予气管插管等紧急处理，救护车上完善相关标本采集，到院立即送检，经检验菌菇为球基鹅膏。患者送入急诊重症监护室治疗 。经血浆置换等处理，7 d后患者病情好转，转入急诊综合病房观察，5 d后康复出院。见图2。

图2 严重中毒患者

患者男性，48岁，颅脑穿透伤；患者男性，52岁，颌面部胸部穿透伤；患者男性，56岁，腹部穿透伤。3例爆炸伤6 h患者被送往南方医科大学珠江医院，急诊医学部立即启动“零通道”，急诊急救团队、急诊辅助检查单元、急诊抢救室、急诊重症监护室、急诊手术室严阵以待，神经外科、胸外科、颌面外科手术医师提前到位。3名伤者到达后经紧急抢救、检查、紧急会诊，立即急诊手术，争分夺秒为伤者挽回了生命。见图3。

图3 群伤救治案例

推广应用情况:2020年9月至2020年12月,通过学术会议和技术帮扶的形式,在广东省6家、广东省外2家地市级医院推广急危重症“零通道”救治模式,获得良好反响。见图4。

表2 两组溶栓效率比较(例)

图4 推广“零通道”救治模式

三、讨论

“零通道”流程主要应用于“120”接诊及其他医疗机构转诊的急危重症患者,流程在接诊医师接触到患者信息时立即启动,实现上车即入院—利用患者身份证信息为患者完成挂号、登记住院、安排床位、准备知情同意书等程序,实现“床位等患者”。利用车载急诊急救信息系统完成院前急救病历,完成心电图、部分血液检测等检验检查并上传,医院指挥平台提前完成必要的检验单、检查单申请及预约登记,待患者到达即可实施,实现“检查等患者”。指挥平台根据患者病情及初步诊断制定治疗计划,安排相关人员,例如为严重创伤患者安排创伤复苏单元医师、护士,请外科专科医师会诊制定急诊手术计划,联系麻醉医师到位,通知急诊手术室准备,并提前就位,实现“医师等患者”、“手术等患者”。

为实现“零通道”,急诊理念、硬件设施、信息系统等需进行相应的更新[12-18]。

首先,急诊医护人员理念的更新,主要是工作作风的转变,对于急危重症患者,从接诊患者才被动地为患者安排诊疗,转变为主动出击,提前为患者制定和安排救治,实现零等待。

其次,工作流程转变。目前在大多数情况下,急危重症患者前来医院急诊就诊,挂号后医师才能知悉患者信息并作出相应安排,患者从抵达医院到进行治疗,通常会面临等医师、等检查、等手术、等床位相关障碍,对于急危重症患者,这些障碍延长了救治时间,影响救治成功率和效果。“零通道”的一个重要进步即体现在从“患者等”到“等患者”流程的转变,实现高效救治。

最后,急诊救治中心的一体化硬件建设和“4G”急诊急救信息系统保证了院前院内救治的无缝衔接和“零通道”的顺利实施。对于不具备急救信息系统的单位,也可通过电话、视频软件等实现提前获知患者信息、提前挂号、提前预约检查和会诊等消除中间障碍环节的效果,初步达到优于绿色通道的“零通道”模式。

四、结论

“通道”是指患者从到达医院到开始治疗需要经过的一系列特定流程,一般是由一个环节接着一个环节线性地进行。现有的“绿色通道”是通过专门为急危重症患者“开绿灯”,为患者就医流程减少障碍,缩短就医时间,提高患者抢救成功率。但在临床实践中仍然发现“绿色通道”不通。“零通道”是通过急诊急救体系和信息系统一体化建设,进一步优化院前、院内、急诊术前等绿色流程,清除中间衔接环节,必要时提前同时启动多个环节的救治模式,实现零等待、零障碍、零耽误。急危重症患者实施“零通道”救治,可缩短救治时间,提高抢救成功率和效果,具有推广的价值。

目前“零通道”建设尚处于起步阶段,仍需持续改进,使其运转效率更高,适用范围更广,并更适合推广。“5G”技术的普及与深度应用将进一步提高“零通道”救治的效率。