急诊科设置隔离间应对可疑新型冠状病毒肺炎的体会

张云 郑蕾 张萍 蔡英华 顾晓峰 姚勇

自2019年12月全球暴发新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)疫情以来,急诊医学科作为抗击疫情的前沿阵地,除了应对常规的急诊患者之外,还承担着分流、筛查、处置COVID-19患者的任务。在此期间,由于部分门诊停诊,导致急诊来访患者数量突增。所有就诊急诊的患者需要测量体温、询问流行病学史及有无呼吸道症状等,预检分诊工作内容及任务较疫情前明显增加,急诊医护人员面临着巨大的压力。本着科学、高效地应对COVID-19疫情,做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗,最大限制地降低传播风险,又要确保常规急诊患者得到及时、有序的救治[1],南京医科大学附属无锡人民医院根据上级文件精神,结合该院急诊大楼空间结构的具体情况,及时作出部署调整,为每个区域配备了单独隔离间,以应对可疑患者在排除感染前的留置区。截止投稿之日,该区域共收容筛查了746例患者,其中疑似患者18例,确诊患者1例,肺结核患者6例。保证了医务人员、患者院内零感染。现将该院的隔离防控经验汇报如下。

一、根据急诊区域配置一定的隔离间

按照国家防控要求,南京医科大学附属无锡人民医院于2019年1月19日提前启动了发热门诊、呼吸道门急诊24 h值班制[2],并配备了专用的两层楼的隔离间作为发热门诊患者的留观隔离区。同时将呼吸科门急诊这一高危诊查区域单独设置在发热门诊大楼的一侧,与发热门诊的医患通道分开设置,避免交叉感染。同时,配置了专用的发热门诊电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)室,设计了对应的检查流程和专用通道。至此,针对发热门诊患者的筛查准备妥当。也为门急诊患者分流至发热门诊创造了条件。

接下来,考虑到急诊区域仍然需要面对一些可疑患者。例如,没有流行病学史,但以发热、呼吸道症状就诊的重症患者,无法在呼吸科门诊及发热门诊完成救治,需要在急诊进行抢救。此外,一些来自疫区,不以发热或呼吸道症状就诊,而是因为其他原因就诊的可能正处于潜伏期的患者,仍然有较高感染风险。还有一些患者到过人群密集的场所或从事公共服务工作等,不能排除有与感染患者接触的可能。还可能存在个别患者有隐瞒自己流行病学史的情况。因此,将这些患者在没有完全排除COVID-19感染之前,以可疑患者进行区别对待是有必要的。

根据《急诊预检分诊分级标准(2018年版)》急诊患者可以分为Ⅰ～Ⅳ级[3]。除了以发热伴或不伴呼吸道症状来诊的Ⅳ级患者可以分流到单独的呼吸科门急诊就诊之外,Ⅰ～Ⅲ级患者仍需要在急诊区域进行诊治。为了解决可疑患者急诊就诊问题,降低阳性患者感染医患的风险,院领导决定在急诊各个区域分别设置隔离间。包括在急诊绿区设置专用诊室;在急诊黄区设置5个黄区隔离间(黄2区);在急诊红区设置3个隔离间(红2区);在急诊观察室改造出14个隔离间;急诊重症监护病房(emergency intensive care unit,EICU)原本2个隔离间作为可疑COVID-19重症监护患者隔离筛查用。隔离间均单独设置送风系统,保证隔离间的空气直接与外界相通。在急诊输液区靠近窗户一侧设置发热患者输液区。这样改造设置后,急诊各个区域均有对应的隔离单间或区域供使用。见图1。

图1 急诊各区域隔离间配置情况

注:a为绿区专用诊室,b为黄区隔离间,c为红区隔离间,d为观察室隔离间,e为EICU隔离间,f为输液室发热患者区。各隔离间单独设置，分布在不同区域，也可根据各医院实际情况相对集中设置

二、重新设置预检分诊流程

根据“急诊从疑”的原则,为了做好急诊整个区域的协调,重新设置了急诊预检分诊流程:将不符合发热门诊和呼吸科门诊就诊标准的可疑患者通过分诊直接引导至相应隔离间内就诊(图2)。分诊主要依据流行病学史、体温及呼吸道症状等,将具有流行病学史、发热或有呼吸道症状就诊的患者在没有排除COVID-19之前均按“可疑患者”对待。

图2 急诊加强预检分诊及规范隔离间使用流程

注:流行病学史:4条中含任意1条(有流行病学史为1,无流行病学史为0)。临床表现(每1条记为1):(1)发热(>37.3℃)和/或呼吸道症状。(2)白细胞正常和/或淋巴细胞降低。(3)肺部CT提示影像典型表现。根据流学病学史及临床表现,将患者进行分类,如:1+1为该患者有流行病学史,并有临床表现中的1条。COVID-19为新型冠状病毒肺炎

三、明确隔离间收治标准

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4],并结合院内相关文件精神及要求,南京医科大学附属无锡人民医院制定了《关于急诊隔离间患者收治暂行规定》,明确了急诊各区域隔离间收治的标准。

急诊区域隔离间患者收治暂行规定如下:

(一)抢救室红区隔离间(3间)

主要收治符合以下条件的Ⅰ～Ⅱ级患者:

1.有流行病学史,但无发热或无呼吸道症状就诊的患者。

2.无流行病学史,但符合下例临床表现之一:(1)有呼吸道症状或发热。(2)不伴血常规(WBC正常或降低伴有淋巴细胞计数减少)。(3)肺部CT有类似病毒性肺炎改变[5-6]。此两类患者均需行核酸筛查才能办理住院手续。从入院到核酸筛查结果出来之前,均应在隔离间内进行诊治。当结果回报为阴性,如专家会诊认为无需二筛,则可及时收入院或转回红区治疗。

(二)抢救室黄区隔离室(5间)

主要收治符合红区隔离间收治条件的Ⅲ级患者:如果黄区隔离室占满,又有新的患者符合上述隔离筛查条件,观察室隔离室还有空余,由抢救室医师联系观察室医师评估收治。即使抢救室普通患者超员,也不能随意占用隔离室。

(三)观察室隔离间(14间)

收治以下患者:(1)以收治急诊区域需要二次核酸筛查的无需重症监护的患者为主。如果还有剩余单间,可以收治符合隔离条件的黄区Ⅲ级患者。(2)观察室诊治期间发生有呼吸道感染症状或发热、血常规(白细胞计数正常或降低,伴有淋巴细胞计数减少)或肺部CT有类似病毒性肺炎改变,需行核酸筛查的患者。筛查结果阴性后及时迁出至普通床位或收入相应专科住院治疗。

(四)绿区专用诊室(1间)

收治具有流行病学接触史,但无发热、无呼吸道症状的Ⅳ级患者。该患者由分诊台引导至专用诊室,并通知相关专业的医师做好防护后到专用诊室接诊。

(五)EICU的2个单间隔离室

1.收治经红区抢救后生命体征暂时稳定但仍需要监护及器官功能支持,在等待一筛或二筛结果的患者。

2.收治急诊手术后需等待核酸检测结果的患者。参照COVID-19疫情期间对急诊手术患者管理,院内为急诊手术患者设置了专用手术间及专用电梯,患者需急诊手术但不能等待核酸检测结果的,按阳性患者做好防护措施,术后转入EICU监护,待核酸结果报阴后及时转回至相应专科或收入综合重症监护病房(intensive care unit,ICU)治疗[7-8]。转出EICU有困难时请医务处协调。

四、防护等级及院感防控要求

急诊普通诊疗区域为一级防护,隔离间升高一个防护等级,采用二级防护。对急诊隔离区域单独配置护理人员并提高防护等级。对全院医师、护士实行统一调配,保证急诊隔离区域有专人专管负责。参照《传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则(试行)》[9]制定院内的《医务人员分级防护管理制度》,并明确各个区域的防护等级。而在需要对隔离间的患者留取呼吸道标本、气管插管、肺泡灌洗等感染性职业暴露风险较高的操作时则采用三级防护[10]。加强对空气、地面的消毒,并对医务人员手部卫生执行情况进行督察。隔离间的医疗废弃物及生活垃圾处理参照发热门诊相关管理制度进行处理。当隔离间患者迁出后,及时进行终末消毒处理。这样既杜绝了全员防护导致的医用防护物资浪费,又能将医务人员职业暴露风险降到最低。

五、根据核酸检查结果及时调整隔离间使用

由于急诊接诊患者的数量较多,隔离间不能满足所有患者筛查前的处置需要,因此需要加快隔离间使用周转。未达到快速周转,南京医科大学附属无锡人民医院总体协调核酸采样、送检及检测报告时间,每天进行3次采样送检及报告。在患者的核酸报告结果为阴性后,24 h内均有呼吸科专家与影像科专家组成的院内专家组对其进行会诊,确定该患者是否需要行二次核酸检测。如此,可将符合转出条件的患者及时迁出隔离间,从而加快隔离间的周转。

四、讨论

虽然按照相关文件精神,鼓励在急诊区域设置单独的隔离间[11],但实际操作起来多受到急诊空间的限制,在很多医院是比较难以实施的。南京医科大学附属无锡人民医院为2008年异地新建医院,受到2003年严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)肺炎疫情的影响及观念的改变,在医院设计之初,就设置了单独的急诊中心大楼和单独的J楼(包括发热门诊、肠道门诊、手足口病门诊及病房)。在疫情爆发以后,医院第一时间启动24 h发热门诊,并将原来的肠道门诊改为呼吸科门急诊,将二、三楼作为发热门诊留观区。由于该楼在2013年应对禽流感时完善了相关配套设施,因此,本次改造得以在短时间内完成并投入使用。

对于环境空间的改造需要因地制宜。由于受到空间的限制,急诊的改造相对来说比较困难[12]。由于近年来急诊量不断攀升,2019年该院急诊人数已突破20万人次,因此原本就计划于今年年初动工扩大急诊抢救区域,以满足抢救患者的需要。受到疫情的影响,院部决定调整方案,将原来的挂号收费处、急诊药房在急诊大厅两侧新建。这两个区域因为不需要医用设备带,因此改造起来比较快,仅用2 d时间就新建搬迁完毕。原来的收费室及药房共约150 m2,改建成为5个黄区隔离间。原本急诊手术室、复苏室共3个单间就作为红区隔离间使用。急诊观察室的两个大房间原本可以放置床位20张,被改造成了12个小隔离间,加上原有的2个单间,共14个隔离间可供使用。这些房间临时安装了吸抽风系统通向室外,以保证室内通气换气。EICU在设计时就采用了新风系统,两个单间通气系统为独立设置,可以满足传染病患者的监护需要。因此,在各个区域对应设置隔离间后,就可以在不打乱急诊分级诊疗的同时,将可疑待排患者放在隔离间内进行救治。

但由于各个医院急诊设置的差异非常大,这种经验推广有一定的局限性。但总体思路是可以利用一些通风条件较好的空置房间进行临时改造,达到分区管理,以满足临床需要的目的。

隔离间的使用规则必须要从急诊的预检分诊开使梳理流程,以保证可疑患者第一时间能够得到隔离救治。因此,南京医科大学附属无锡人民医院强化了预检分诊流程及人力配套,将疫情期间停诊的内科医师和护士放在预检分诊处,加强安保力量。安保人员负责测量所有进入急诊区域的人员体温及查验身份信息,护士协助测量就诊患者体温、填写流行病学问卷调查等,医师则负责深挖流行病学史,询问是否有呼吸道症状及消化道症状。在预检分诊处,需要及时根据国家公布的重点疫区,以及本市公布的阳性患者社区及时调整流行病学调查方案。确保来自重点疫区、阳性患者社区能够受到高度关注。

隔离间的使用规则需要做到急诊医护全员培训、全员知晓。疫情期间,医院及科室均采用视频会诊进行COVID-19诊疗方案、防控方案及院部各种流程、规章制度的制定和培训。科室值班主任负责24 h回答临床中遇到的困难问题,确保每一个可疑患者都能够在排除COVID-19前得到隔离救治,又能保证隔离间的及时周转。但在实际运行过程中,总会发生隔离间不能满足临床需求的时候。为此:(1)应该首先要求患者在入院后1 h内必须完善病史采集、血常规、C反应蛋白、胸部CT等检查。通过对血常规、胸部CT可以将一些不符合COVID-19表现的患者排除,及时迁出隔离区。(2)医院安排耳鼻喉科医师负责全院患者核酸检查的标本采样,既保证了采样的一致性,又可以缓解急诊医师的压力,还能保证标本送检时间相对集中,提高了核酸检测的效率。(3)医院安排3名呼吸科专家和3名影像科专家组成院内巡回会诊专家组,采用集中会诊读片与机动会诊相结合,保证了高度疑似患者及时完成第二次、甚至第三次采样。也可以在核酸结果出来之前,通过对临床表现、影像学表现的分析,排除一部分COVID-19极低风险患者,其中主要与心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管扩张等疾病进行鉴别[7]。通过这些措施,提高了急诊隔离间的使用效率,也满足了大部分可疑患者在排除COVID-19之前得到隔离救治。

总之,在应对此次COVID-19疫情的过程中,急诊科面临着巨大的风险与压力,同时也针对性地做了许多部署和调整,急诊隔离间的改建及规范、合理的使用为急诊科在打赢这场没有硝烟的战争,在防止医务人员职业暴露与院内感染、节约防护物资上起到了重要的作用。

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