骨髓腔内通路在成人创伤失血性休克患者急救中的应用

吴昊 郁忠杰

创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程[1],多由交通事故、意外灾害等造成,伤情复杂严重且紧急。现场治疗除针对创伤性休克的止血措施外,还应尽快建立补液通道,迅速输血或补液。但对于肥胖、水肿、休克、脱水、静脉使用化疗药物等患者,建立外周静脉通路常较困难,重复进行血管穿刺往往会延误病情的诊断和治疗。循环衰竭时,骨髓腔内静脉网仍然保持非塌陷状态,且具有较大的通透性,输入的液体可直接进入中央循环。因此,危重症患者救治中,推荐先建立骨髓腔内通路,待病情稳定后建立中心静脉通路[2]。笔者比较静脉通路和骨髓腔内通路输液技术在成人创伤失血性休克患者中的应用。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)创伤失血性休克患者。(2)临床表现有意识改变、心动过速、皮肤苍白湿冷、血压下降等症状。(3)休克指数(SI)>1.0。排除标准:(1)拒绝参加临床试验。(2)孕产妇。(3)穿刺部位骨折或感染。(4)其他因素所致感染性休克或心源性休克者。

共纳入2017年11月至2019年5月常州市第二人民医院急诊抢救患者60例,其中男性48例,女性12例,年龄(45.6±15.2)岁。创伤原因包括:车祸伤42例,占70.0%,高处坠落伤11例,占18.3%,重物压砸伤7例,占11.7%。入选患者及其家属签署知情同意书,并告知相关风险,且经过常州市第二人民医院医学伦理委员会批准(MR-2017-028923)。

二、研究设计

将60例患者分入IV组和IO组,每组30例,分别建立静脉通路和骨髓腔内通路。由主治以上的高年资急诊科医师指挥复苏,并对严重创伤患者进行高级生命支持,操作者均为有丰富经验的主治医师职称以上。本次试验开始之前,操作者已进行了2 h的骨髓腔内输液装置的视频说明和操作训练。

三、建立静脉通路和骨髓腔内通路的方法

IV组首先开通外周静脉,如果尝试穿刺时间>2 min仍未成功者立即建立中心静脉通路。建立骨髓腔内通路使用Teleflex(泰利福)生产的EZ-IO套针(包括3种不同长度),所有套针都是美国FDA根据体重范围批准使用的,根据患者年龄、体型选择相应穿刺套针。在血流动力学监测下,根据患者损伤或疾病类型选择合适的部位进行穿刺,骨髓腔内穿刺首选肱骨近端或胫骨近端。IO组步骤如下:肱骨近端穿刺点位于大转子最突出的部分,外科颈上方1～2 cm;胫骨近端穿刺点位于髌骨下约3 cm和内侧约2 cm的胫骨平坦处。消毒穿刺点处皮肤,穿刺针与骨面垂直进针,到达骨髓腔后拔除穿刺针针芯,外接注射器回抽到骨髓即可固定穿刺针,用0.9%等渗盐水5～10 mL冲洗IO导管以确保通畅。两组均使用300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)加压袋输入30 mL·kg-1乳酸林格氏液。骨髓腔内输液装置留置时间在24 h以内,中心静脉留置时间为30 d以内。

四、观察指标

(1)第一次穿刺成功率。(2)穿刺时间。(3)输液前(T0)和输液后10 min内每分钟(T1-10)的收缩压(systolic pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)和平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)。(4)输液时间和输液速度。第一次穿刺成功率的定义为第一次穿刺即能够成功建立新的血管通路进行输液治疗;穿刺失败的定义为无法穿刺到血管或无法置入导丝,但不包括>1次穿刺成功者;穿刺时间包括拆除包装、消毒、铺巾、穿刺、固定装置、在新建立的输液通路成功输液的时间。

五、统计学分析

结 果

两组患者年龄、性别、BMI等一般临床资料的差异没有统计学意义(P>0.05),具有可比性。与IV组比较,IO组穿刺时间、输液时间缩短,输液速度提高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者穿刺时间和输液时间比较

IO组选择肱骨近端19例,胫骨近端11例,第一次穿刺成功27例(90.0%);IV组第一次穿刺成功19例(63.3%),IV组中有5例由常规外周静脉改为中心静脉通路。与IV组比较,IO组第一次穿刺成功率提高(P<0.05)。IO组第一次穿刺不成功3例,分析原因有1例是胫骨近端定位不当,2例是肱骨近端软组织过厚,导致未成功进入骨髓腔;两组均未出现穿刺失败。见表2。

表2 两组患者第一次穿刺成功率的比较

两组T0时MAP组间差异无统计学意义(P>0.05)。与T0时比较,两组T1-10时SBP、DBP和MAP升高(P<0.05);与IV组比较,IO组第一次穿刺成功率提高(P<0.05);T1-10时SBP、DBP和MAP升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组各时点血流动力学指标比较

讨 论

迅速建立血管通路在危重症患者急诊抢救中至关重要。对于血容量严重不足的休克患者,由于末梢循环差,外周静脉往往塌陷或充盈不够,不能及时建立有效的静脉通道。在急诊室建立外周静脉通路的失败率为10%～40%,平均耗时2.5～16 min[3-6]。建立中心静脉通路技术要求较高,耗时较长,尤其对于心肺复苏不间断胸外按压的患者穿刺难度更大,且患者发生气胸、误穿动脉的风险较高[7-8]。Kurowski等[9]利用人体模型研究的结果证实,骨髓腔内通路可快速建立,穿刺成功所需时间为2.0～4.2 min,穿刺成功率为82%～92%。Lee等[10]比较骨髓腔内通路与中心静脉通路的实用性,发现骨髓腔内通路第一次穿刺成功率明显高于中心静脉通路(分别为90.3%，37.5%，P<0.01),且穿刺时间明显缩短(1.2 min，10.7 min，P<0.01)。研究表明[11],建立骨髓腔内通路的方法易于掌握,即使是无相关经验的医护人员在经过培训和1 h的训练后,最终操作成功率也可达88%,而建立中心静脉通路需要有经验的急诊医师操作,且第一次穿刺成功率不高,在危重症患者中更甚。

本研究结果表明,骨髓腔内通路第一次穿刺成功率明显高于静脉通路(分别为90.0%，63.3%，P<0.01);建立骨髓腔内通路所需时间明显少于静脉通路。因此,应用成功率更高、操作时间更短的骨髓腔内输液技术可以更快地建立静脉通道,提高复苏成功率。

在骨髓腔的骨骺(近端和远端)存在着广泛的血管系统,包括垂直的Haversian管和水平的Volksmann管。血液和液体能够快速地通过这个血管系统进入中央循环。相较于外周血管而言,骨髓腔并不会随周围循环衰竭而萎缩,被称为循环衰竭时不会坍塌的输液通路,为骨内输液用药提供了解剖基础[12]。在失血性休克患者抢救中,开始1～2 h内的输液速度每分钟应在15 mL以上,倘若慢速滴入则对休克的纠正无济于事。常规方法每小时输液量仅能达到 500～1 000 mL,且1/2～2/3的输入液体分布至第三间隙,用传统的补液速度达不到迅速纠正休克的目的。骨髓腔内的血管压力通常相当于MAP的1/3(约35/25 mmHg),使用加压输液袋或输液泵进行骨髓腔内输液,可以达到快速补液的效果。研究发现[13],当压力袋充气至300 mmHg时,胫骨或肱骨路径的流速可达150 mL/min;而在一般压力和加压300 mmHg的情况下,经中心静脉的流速分别为13.1 mL/min和40.9 mL/min。本研究结果表明,当同时选择300 mmHg加压输入30 mL·kg-1乳酸林格氏液时,骨髓腔内通路比静脉通路输液速度更快,两组通路均能在较短时间内改善血流动力学,但两组患者相同时间点血流动力学指标有统计学差异,提示与静脉通路相比,骨髓腔内通路输液能更快进入中央循环,复苏效果更好。

骨髓腔内输液是一项相对安全的技术,但仍有一些潜在的并发症,包括液体外渗、骨髓炎、栓塞、骨折、感染及骨筋膜室综合征。为避免并发症的出现,应严格遵循无菌操作,严密监测穿刺部位,严格控制留置时间,一旦患者周围循环改善,则改用其他方式输液[2]。

本研究为单中心、小样本临床试验，研究对象的年龄、性别、体质指数、基本病情严重程度和受伤时间等存在差异，这些因素有可能是异质性的来源，影响了结果的可靠性。因此，需要多中心、大样本临床试验进一步验证。

综上所述,在成人创伤失血性休克时,骨髓腔内通路技术在快速建立血管通路,改善患者血流动力学的效果上要明显优于传统的静脉通路,更易于临床推广。