脊柱后入路手术相关皮肤压力性损伤的风险管理

赵海璇，邱逸红，杨鹏

预防压力性损伤（pressure injury）是手术室工作的重点，有报告称其发生量占所有医院获得性压力性损伤的45%，并随着手术时间的延长而增加［1，2］，如手术时间超过3小时，压力性损伤的发生率达8.5%或更高［3］。减少压力性损伤的发生是评价手术室护理质量的重要指标［4］。压力性损伤是通常在骨隆起处（如骶骨、臀部和脚后跟部位）或与医疗设备或其他设备接触的对皮肤和皮下组织的局部损害［5，6］。而脊柱后路手术患者因长时间处于俯卧位，是手术压疮的高危人群［7］，降低脊柱后路手术术中压力性损伤发生率是手术室管理者的目标［8，9］。2019年4月至2020年3月，我院手术室采取新的干预策略对脊柱后路手术术中压力性损伤进行跟踪管理，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月～2020年3月行脊柱后入路手术患者117例作为观察组。纳入标准：脊柱后路手术，手术体位为俯卧位，手术时间均超过2小时；伴有以下情况者排除：①入院后24 h内Waterlow评分＞20分者；②严重低蛋白水肿者（蛋白低于25 g/L；③已出现压疮；④糖尿病患者；⑤本次手术非住院期间第一次手术。将2018年4月～2019年3月行脊柱后入路手术患者88例作为对照组，2019年4月～2020年3月117例作为观察组，两组患者一般资料比较无统计学差异，见表1。

1.2 新护理模式的建立

新护理模式的建立包括5个内容：①成立手术室压力性损伤风险防控管理小组：由手术室和骨科专科成员共8人组成，骨科护士担任组长。②组织护士进行学习培训：包括新进展、术中发生压力性损伤的影响因素及相关防控方法；骨科俯卧位正确摆置方法、操作流程及摆置标准，俯卧位下易发生压疮部位及对应的防护手法；压疮发生后的处理流程、填报方法；每月对术中发生的压疮进行汇总，对2级及以上的压疮由当事护士分析发生压疮的可能原因、术中采取的措施及吸取经验以PPT形式在科会上进行汇报，相互借鉴；以多种措施及手段综合应用，强化护士对压疮相关知识的掌握及应用。③识别俯卧位术中发生压力性损伤的风险因素，制定干预方案：通过文献资料、集体成员汇总分析并确定相关风险因素后，制定相应的护理干预措施。④术前评估及干预：收集术中可能发生压力性损伤的危险因素，包括年龄、基础疾病、体质量、拟行手术方式、手术需要摆置体位及预计手术时间等，了解患者基本情况；术前患者到达等候区时，巡回护士再对患者实时进行全面评估，重点掌握患者皮肤情况和全身营养状况。

表1 两组患者基本情况比较

1.3 手术体位摆置标准化流程

术前充分评估后，采取的防压疮措施：①全麻管道、导尿管、输液管、心电图连线的正确摆放位置，防止摆放体位时防止导管的扭曲、脱出。②准备合适手术体位用物。③根据手术医生的习惯及要求，根据手术的部位及医生的要求，正确摆置体位：摆置侧卧位前，患者平卧睡于车床上（停留尿管），完成操作后与手术医生、麻醉医生共同核对患者姓名、手术部位及其标识状况；由麻醉医生负责头部，手术医生分别于手术床两侧，护士负责脚，双臂下垂紧靠躯体，托住患者的头背部、腰骶部及双下肢，使头、颈、胸在同一水平，以脊柱为轴心向一侧缓慢旋转90°将患者放在俯卧位架上，切口部位对准俯卧位架或软垫的中部，头摆放于支头架或头圈上，避免眼睛、眼眶、眶上神经受压，双手置于托手板上，呈自然弯曲，置于头两侧，保暖并适当固定，双膝关节至大腿处垫一大软枕，膝下垫软垫，双小腿下垫两个大软枕，是踝关节自然弯曲下垂，防止足背过伸，引起足背神经损伤；体位摆置后检查患者肢体及颜面部受压情况，各种导管、导线的摆放位置是否符合要求。④体位摆置符合标准：头部置于有槽啫喱垫上或面镜上；双髋双膝关节屈曲20°，膝关节及小腿下垫软垫；踝部背曲，足趾悬空；胸腹部以体位垫为支撑；双手臂置于托手架上，调节远端关节低于近端关节。

1.4 体位摆置的精细化管理

①准备好体位摆置的各种用具：选择适宜的体位架，体位架上加铺一层超大棉垫，加大受力面积，在体位架上铺上床单，保持手术床床单干燥、平整；镜面头托放置于床单上，避免滑动；头部放置于镜面头托的海绵支撑托上，减少颜面部的压力；气管插管导管从头托中间引出，避免嘴唇受压，从镜面上清晰反馈眼睛、鼻子的位置，避免受压。②不保留上衣及裤子，做好保暖。③酌情采用减压敷料对患者胸前及髂骨等术中可能受压部位皮肤进行保护，使用液体敷料喷洒于受压部位的骨隆突处。④术前铺巾时用无菌薄膜保护好切口，防止术野区的冲洗液、血液浸湿床单冲洗时要提醒术者冲洗液不要，保持皮肤干燥，减少术中压疮的发生；⑤女性患者俯卧时要注意保护乳房，摆放体位时将两侧乳房护送至体位架中空处，使乳房不受挤压；男性患者要注意保护外生殖器。⑥术中定期减压，在不影响手术操作时，巡回护士每隔1 h用手托起头部一次，托起时间为1～2 min，同时观察患者眼睛、前额和双侧颧骨皮肤受压情况及血液循环，并在手术操作允许情况下可调整受力点，确保手术体位合格；用水垫或者头圈或者啫喱软垫垫起膝盖，巡回护士术中每隔2 h用手托起患者膝部，并给予按摩，减轻局部受压；在踝关节垫上一海绵垫，使双腿悬空，术中定期足趾部应该随时观察血液循环情况，观察脚趾是否有受压。⑦手术中医生操作如上钉棒等可对躯干造成挤压，从而使躯干发生移动，术中应随时观察体位垫如双肩部和髂前上棘受压点位置，如确实移位明显，必要时可在不影响手术操作的时候将手伸入到肩部级髂前上棘处，垫高局部皮肤予以减压；⑧术中注意保暖，包括调节室间温度、非手术部位给予遮盖温水冲洗术腔、术中监控体温。⑨保持术野干燥，术中冲洗时常常会有水从切口处流出，浸湿敷料，导致患者体温下降，皮肤潮湿，容易发生压力性损伤，因此巡回护士倒冲洗液时不必太满，不超过容器的3/4，冲洗前用四块折叠的布巾围在切口四周，以便及时吸走溢出的液体，并提醒医生使用冲洗器，避免直接用大盆倾倒，同时保持吸引器通畅。

1.5 术后干预

手术结束后，及时恢复患者手术体位，观察俯卧位时受压组织皮肤的情况，对出现皮肤压力性损伤的及时做好记录，与病房做好沟通，并对发生术中压力性损伤的病例进行跟踪、汇总、分析，以达到对压力性损伤管理进行持续质量控制的目的。

对术中发生2级级以上压力性损伤，要求当班护士对所发生压力性损伤进行根本原因分析，结合患者实际情况、体位摆置场景、采取防患措施等可能导致发生压力性损伤的原因进行分析，并在科内汇报。

1.6 观察指标

观察并分析两组患者术中发生压力性损伤情况以及手术医生对护理工作满意度情况。手术室护理工作满意度调查表采用自制问卷调查表进行评估，分四个等级：非常满意、满意、一般及不满意，每季度由手术医生对护士手术摆置情况进行评价。

1.7 统计学方法

数据处理采用SPSS17.0进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，P值＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新护理模式患者发生压力性损伤情况

采用新护理模式的117例患者中无一例发生压力性损伤，而采用常规的护理方法的88例患者中有6（6.82%）例9处压力性损伤，其中1期7处，发生部位为膝部及下颌，2期2处，均发生在髋部。两组比较，差异有统计学意义（χ2=8.218，P=0.004）

2.2 新护理模式建立对手术过程的影响

新护理模式的实施没有影响手术的正常过程，也没有延长患者手术室总时间，反而手术医生对手术体位摆置满意度较常规护理方式有所增加并有统计学意义。

3 讨论

手术患者术中皮肤压力性损伤发生率是评价手术室质量指标项目之一，而脊柱后路手术患者是手术中发生皮肤压力性损伤的高危人群，皮肤问题作为围手术期护理关注的重点必须予以重视。既往在干预措施实施前，护士对脊柱后路手术中发生压力性损伤的认识不足，对高危部位的防护措施不到位，摆置体位方法仅凭经验进行，缺乏标准化，不注意细节，这些都是导致术后发生皮肤压力性损伤的风险点。近年来，随着循证医学的发展，风险管理也在手术室护理中逐步推广和应用［9］。根据脊柱后路手术的特点及术中发生皮肤压力性损伤的风险因素，以循证为依据，预见性采取有针对性的护理措施，为防患脊柱后路手术中发生皮肤压力性损伤创造最佳的实践指引，使患者得到最大限度受益及减少伤害［10］。本组患者，术中发生皮肤压力性损伤发生率由6.82%降至0，这表明风险管理干预护理措施能有效降低患者术中皮肤压力性损伤的发生率。

表2 两种护理模式对手术实施及满意度的影响

同质化是指以“一个服务质量水准”为原则，使患者得到相同质量的医疗服务。脊柱手术体位摆置专科性强，对护士专科技能熟练度及专科理论知识掌握度要求都非常高。由于手术室护士层次水平及专业能力存在差异，为达到降低脊柱后路手术中发生皮肤压力性损伤的这一护理同质化的目标，需要制定手术体位摆置的标准化流程、摆置中细节管理要点，并由压力性损伤风险防控管理小组组织护士进行技能培训、定期考核理论知识和工作中实地进行指导。以统一的环节质量培训管理标准来使培训质量得到同质化的保证，实现护理质量的同质化。

总之，术中理想手术体位摆置是确保手术顺利进行的关键。风险管理干预措施中制定俯卧位标准化的摆置流程及精细化细节管理，并通过对专科组护士进行规范化培训，提高护士摆置体位的准确性，得到巩固提高后再到对轮训护士进行培训，以点带面、逐个突破、全面提高，实施后手术医生对护士摆置体位满意度也从72.5%提高到95%，表明风险管理干预护理措施的实施在提高护士专科操作技能及护理能力得到同质化提升，也使手术配合更加顺畅，医生更加满意，从而融洽医护关系，提高医护之间配合质量。