高仿真与低仿真模拟人在围术期过敏反应模拟培训中诊疗措施学习效果比较

伍嘉艳，刘堂红，刘鉴，吴论

现代模拟医学于20世纪70年代在美国开始兴起，起源于航空模拟，是一门利用模拟技术创设仿真模拟患者和临床情景来替代真实患者进行临床医学教学和实践的教育学科［1］，包括技能培训、情景模拟和客观结构化临床技能考试等。模拟医学的发展伴随着模拟人的技术改进，如今通过模拟高级生理和药理原理的便携设备可以完全实现无线操控模拟人［2］。随着仿真度增加，参与者身临其境的感受更强烈，与现实产生更大的联结。一篇回顾性文章指出：“仿真度”一词描述了模拟器的外观和行为与真实环境相匹配，但使用越高仿真度的模拟人培训成本则越高［3］，难以被基层医疗机构接受。为了普及模拟培训，本研究比较应用高仿真与低仿真模拟人在围术期过敏反应模拟培训中诊疗知识的学习效果，为医学教育提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本科毕业后1～3年麻醉科住院医师，参与本次研究前从未亲历任何病例模拟培训。所有研究对象必须在培训2周前完成《围术期过敏反应》《团队合作要素》视频讲座学习以及课前考核，考核成绩达到70分以上入组。研究对象随机分为2组：高仿真模拟人组（HN组）和低仿真模拟人组（LN组），每组15人。

1.2 方法

1.2.1 培训人员分配 病例演练的角色分别有主麻医师、下级麻醉医师、巡回护士、协助麻醉医生和协助护士（协助医护需要在主麻医师呼救后进场）。研究对象扮演主麻医师作为病例处理的领导者，无需操作；其他角色由指定的工作人员扮演。导师同一名，负责培训和评分。

1.2.2 培训流程 所有研究对象在培训前必须完成《围术期过敏反应》和《团队合作要素》两个视频课程。《围术期过敏反应》课程根据《手术室应急手册》设计，由中日友好医院手术麻醉科主任赵晶教授主讲；《团队合作要素》内容涉及危机资源管理的团队合作重点以及模拟演练的注意事项，由本研究组成员主讲。在培训2周前完成两个视频课程学习后进行课前理论考核，成绩需达到70分以上入组。演练病例均为围术期过敏反应，两组病例剧本设置完全一致。每位研究对象进行连续3次病例演练，每次演练后均进行1次Debriefing，见图1。

Debriefing，中文翻译为复盘，是情景模拟实践后导师和学员之间的学习性对话［4-6］。Debriefing时导师让学员主动反思和自我发现，作为主角的学员则用语言回顾所做的事情、表达自己的看法，并分享对这一经历的认知感受，经由导师引导获得有效的反馈。

图1 培训流程HN组=高仿真模拟人，LN组=低仿真模拟人组

HN组使用高仿真模拟人（挪度中国有限公司，SimMan 3G，型号：212-02033）进行演练，随附挪度软件，采用“生理驱动技术”，能在使用过程中借助人体生理学和病理学特征自动对操作者的各种临床操作作出反应；LN组使用低仿真模拟人（上海益联医学仪器发展有限公司，货号：300120，型号：无电器铝箱装），无“生理驱动技术”且不能对操作者的临床操作自动作出反应，仅能提供胸外按压和人工通气无任何监测设备的CPR全身模拟人。

1.2.3 评价工具 培训导师使用“过敏反应病例演练评分表”分别对每位研究对象的第3次演练表现进行评分。评分表依据斯坦福《手术室应急手册》（Stanford Emergency Manuel，SEM）中文第二版的“过敏反应”制定。SEM由斯坦福麻醉认知辅助工具小组根据模拟测试、实际临床事件的反馈和文献更新开发和修订［7］，被推荐给手术室所有医护人员使用［8］，可在http：//www.xqnmz.com/网站下载。研究表明SEM能提高团队处理危机事件能力［9，10］。SEM包含了围手术期最常见25个危机，手册分别描述了单个危机事件的诊断、鉴别诊断和处理措施，如图2、图3所示。“过敏反应病例演练评分表”，见表1，内含处理措施共14项，其中5项定为主要措施，其余为次要措施，设定了每项执行分数，只要执行该项措施就全得分，执行总分满分为100分。另外，对处理措施执行准确性也被评估在内，与源自手册中的偏差被划分为主要偏差和次要偏差：主要偏差包括主要措施执行失败或错误的执行主要措施；次要偏差则被定义为药物使用剂量微小偏差或次要措施没有被正确执行。执行总分减去偏差总分即为总体表现分数。表中共得出3个分数：过敏反应病例演练处理措施的执行总分、偏差总分和总体表现得分。该表用于评价学员对病例处理措施执行的正确性，其评分除了观察是否执行了某一措施，还需要观察执行这一措施是否到位，即加入了主、次偏差的评分。

图2 斯坦福《手术室应急手册》第二版：过敏反应（1）

1.2.4 统计方法 采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象基本资料

本研究登记了30名研究对象，表2汇总了参与者的基本信息，两组年资、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。

图3 斯坦福《手术室应急手册》第二版：过敏反应（2）

2.2 过敏反应病例演练评分表结果

HN组和LN组在过敏反应病例演练处理措施的执行总分、偏差总分、总体表现得分分别见图4、图5、图6所示。两组在处理措施的执行性上的差异无统计学意义（P＞0.05），两组在具体执行措施偏差上的差异无统计学意义（P＞0.05），两组在总体表现得分的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2-2。

图4 两组过敏反应病例演练执行总分

3 讨论

模拟医学教育具有仿真性、可重复性、内容多样性、可控性、对患者无害性等特点，营造一个安全环境让学员可以通过持续的、有目标性练习来发展和提高技能，既可以开展同质化的医学院校基础教育，也可以根据实际工作条件开展有针对性的职业教育。国内一批达到国际先进水平的模拟教学中心已建立，如北京大学人民医院临床能力培训中心、上海瑞金医学模拟中心、华西医学模拟中心等［11］，上述培训中心均购置了高仿真模拟人在内的高级培训设备以满足临床培训的需要。麻醉模拟器Sim I是由Denson和Abrahamson于1969年开发成功，是为模拟培训开发的第一个高仿真、计算机控制的麻醉模拟器［12］。Chopra等［13］研究证明应用麻醉模拟器确实能改善麻醉急症中麻

醉医生的表现。随着模拟医学的发展模拟器在技术功能上不断革新，至今高仿真模拟人可被无线操控，拥有可被触摸的脉搏、能睁闭眼、出汗、发声、模拟各种呼吸音和困难气道等多种人类活动作为医学培训的诊疗依据。有研究表明学员对使用更逼真的高仿真模拟人表现更高的满意度［14，15］。但Maran等［16］指出当模拟器的物理仿真度超过一定的水平，设备仿真度的再提高只会比简单设备在性能上带来很小的改善，且提高仿真度不可避免地导致成本的增加。

表1 过敏反应病例演练评分表

表2 两组研究对象基本资料对比［人（%）］

图5 两组过敏反应病例演练偏差总分

图6 两组过敏反应病例演练总体表现分数

表3 两组过敏反应病例演练分数比较（x±s）

情景模拟教学与传统的理论学习不同，后者多为“灌输”形式，理论考核一般以学员的记忆力和思维能力为衡量。情景模拟教学注重于学员的体验和实际表现，学员表现趋向临床实践，表现优劣受到人物、用物、环境以及事情发展的影响。本研究设计的课程为手术室危机事件的情景模拟教学，其结果显示两组在处理措施性、具体措施的执行偏差及总体表现三方面比较均无统计学差异，表明在模拟培训中并不会因为模拟人的低仿真度而降低处理措施的执行性、正确性和总体表现。该结果与Cheng等人［17］在儿童复苏教育利用高、低仿真度模拟人对受试者进行知识掌握评分的结果相一致。本结果也提示基层单位麻醉科应用低成本模拟人开展情景模拟教学能达到接近高仿真模拟人上的诊疗措施执行表现效果，完成手术室危机事件的培训任务。

Dieckmann等人［18］把仿真度分为物理、语义和现实模式三类，其中物理仿真度指模拟器的物理特性和环境。为了保证在培训前具有处置同等的“过敏反应”知识储备，研究对象培训前需学习相关视频讲座，即病例诊断在培训前已明确。明确的诊断和单一的剧本缩小了由于模拟人物理仿真度的不同造成的对诊疗依据识别的差距，因此在评分设立“鉴别诊断”，另外剧本并不依从应急手册处理步骤的顺序设计病情的发展，以避免仅凭记忆“按部就班”地处理危机，影响评分的客观性。综上所述，在高仿真模拟人和低仿真模拟人进行围术期过敏反应模拟培训达到类似诊疗知识的学习效果，应用低仿真模拟人能降低模拟医学培训成本，有利于在各级医院普及手术室危机事件的情景模拟教学。