成人肝脏未分化肉瘤的诊治——1例报告并文献复习

李浩权，叶振伟，陈施性，蒋金柱，王在国

肝脏未分化肉瘤（USL）又称恶性间叶瘤、肝未分化间叶肉瘤或胚胎性肉瘤，是临床罕见的高度恶性的肝脏肿瘤，临床特征通常非典型，极易误诊。该肿瘤恶性程度极高，通常迅速转移至肺、腹膜和胸膜，预后极差。迄今国内外文献都没有大宗病例报道［1-21］。现报告我科近期收治的1例成人肝脏未分化肉瘤，并结合相关文献分析讨论如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

男性患者，55岁，因反复上腹隐痛2周、彩超提示右肝炎症性占位病变于2020年04月26日入院，既往有乙肝病毒携带病史10年。入院检查血常规：白细胞11.34×109/L，中性粒细胞百分率51.20%；肝功能检查ALT 305.9 U/L，AST 141.3 U/L，γ-GT 1129.3 U/L，TBIL 34.4μmol/L，ALB 47.3 g/L，乙肝两对半提示“小三阳”；AFP 561.79 ng/mL。上腹部MRI检查提示肝S5/8交界处直径1.8 cm结节灶，考虑肝脓肿可能，不完全排除胆道或肝肿瘤可能；肝右前叶局部胆管扩张并管壁轻度增厚强化，考虑炎性病变。2020年6月20日再次入院复查：甲胎蛋白400.9 ng/mL；上腹部MRI提示肝S5数个新发类结节灶（最大者直径1.1 cm）伴周围肝实质异常强化，考虑肿瘤性病变；S5/8交界处病变呈消融术后改变；肝右前叶局部胆管扩张并管壁轻度增厚强化，考虑炎性病变；PET/CT肝内病变糖代谢不均匀增高，考虑炎症，全身未见转移情况。

1.2 治疗策略

2020年5月6在CT引导下行肝脏S5段占位病变穿刺活检及微波消融术（术前影像见图1、图2）；2020年7月3日行开腹肝脏S5段及部分S9D段切除加胆囊切除术（术前影像见图4、图5）；术后1月开始全身系统治疗至今（方案：仑伐替尼12 mg QD口服，持续；卡瑞利珠单抗200 mg静脉滴注Q3W×4次）。

1.3 随访

每4周门诊随访1次，每次复查血常规、肝功能、AFP及肝胆胰脾彩超，每3月复查胸片及上腹部或者MRI。

2 结果

2.1 治疗结果

两次手术顺利，未出现手术并发症。首次手术后2周复查上腹部CT平扫及增强，提示肿瘤消融效果达到完全缓解，同时复查AFP降至431.89 ng/mL。再次手术后4月无复发转移；全身系统综合治疗未见明显副作用。

2.2 病理结果

首次S5肝占位病变穿刺活检标本病理诊断肝脏恶性肿瘤，考虑肝脏癌肉瘤可能（见图3）。手术切除标本病理诊断肝脏恶性肿瘤，考虑为癌肉瘤（肿物多个，直径0.5～1.5 cm），肿物周边肝组织呈结节性肝硬化改变。免疫组化及原位杂交：肿瘤细胞Vimentinm弥漫强（+），P53约70%（+），Ki-67约80%（+），CD99（+），CK局灶（+），其余CK18、CK19、EMA、Hepatocyte、CD31、CD34、Actin/SMA、Desmin、CD21、CD23、CD35、CD117、ALK、STAT6、Glypican-3、DOG-1、S-100、Bcl-2、HMB-45、Melan-A、ERG/Ets均（-），INI-1表达未见缺失。原位杂交：EBER（-）。（见图6、图7）。中山大学附属第一医院病理中心会诊结论：病变符合肝脏梭形细胞未分化肉瘤。

肝复发肿瘤行肝部分切除术后至今已4月余，患者生活质量良好，无明显不适。复查AFP 15.48 ng/mL，上腹部MRI平扫及增强提示肝内术后改变，未见肿瘤肝内复发转移情况；复查胸片双肺未见转移。

图1 肝S5段肿瘤消融前上腹部MRI平扫；图2 肝S5段肿瘤消融前上腹部MRI+增强；图3 肝S5段肿瘤穿刺活检组织病理见主要由梭形或多形性的肿瘤细胞构成（HE染色）；图4 肝S5段复发肿瘤切除前上腹部MRI平扫；图5 肝复发肿瘤切除前上腹部MRI+增强见肝S5新发类结节灶伴周围肝实质异常强化，考虑肿瘤性病变；图6 手术切除肝S5、S9D及胆囊标本，肝剖面见多个不规则病变，鱼肉状，无包膜；图7 肝S5段复发肿瘤切除术后常规病理见主要由异型的梭形、卵圆形肿瘤细胞构成（HE染色）

3 讨论

成人USL是非常罕见的肝脏恶性肿瘤。1978年Stocker及Ishak首先报道了31例分化差的肝肉瘤，将其命名为肝未分化（胚胎性）肉瘤［1］。1978年至1997年，国内外文献报道的91例USL中，成人10例，新生儿3例，其余大部分在6到12岁［21］。国内的所有报道也非常零散，没有大宗报告。作者35年临床工作治疗的3000余例肝脏肿瘤患者中也仅遇此1例。这些都足以证明该病的罕见性。正因为如此，详细报告此病例的诊治过程、临床特点等，对于提高认识有一定帮助。

成人USL临床特征不典型，容易误诊。文献报道该病以腹部肿块和疼痛为常见症状，其他主诉有发热、体重减轻、恶心、呕吐，罕见黄疸［21］。上海东方肝胆外科医院张向华［9］报告7例该病，术前也均未明确诊断，仅1例术前诊断为原发性肝癌，另外6例诊断为囊性病变。此类患者以上腹隐痛及消瘦为主诉，首次术前影像学误诊为肝脓肿可能，幸好患者的乙肝病史及AFP升高的线索引起了我们的警惕。

目前国内外并没有术前就确诊或者疑诊USL的报告，张向华［9］的国内最大宗7例报告，也都是通过手术切除后才获得病理诊断的。虽然本例术前影像学报告明确提示肝脓肿可能，但患者并无胆道手术病史及全身感染等病因，也无发热等肝脓肿的临床表现。患者的乙肝病史及AFP升高线索引起了我们的警惕，及时穿刺活检才明确了病理诊断。因此，穿刺活检或者切除后病理检查是确诊的唯一途径。

USL病情发展迅速，预后极差。Stocke［1］报道的31例患者中，80%的生存期不足11月。张向华［9］报告的7例手术切除者，术后2例失访，其余5例的生存期分别为10、13、15、18、24月。USL治疗方法目前仍在进一步的探索中，应小平［8］认为目前最好的办法是手术切除；近期胡丙洋等［20］报告全身系统治疗（靶向治疗+免疫治疗）对部分晚期肝癌疗效显著，给晚期患者带来新的希望，我们也予以借鉴。因此。作者认为，对于USL患者，为了拯救其生命，应根据患者的身体及经济承受能力，尽早采取目前所有的肝癌综合治疗手段，以求获得相对满意的效果。本例患者穿刺活检后即刻同步实施肿瘤微波消融，肿瘤完全消融后2月复发，行扩大切除手术，术后配合仑伐替尼靶向药物及卡瑞丽珠单抗免疫治疗；随访至今，首次手术后6月、再次术后4月后未见肿瘤复发转移，近期疗效满意，远期疗效在进一步治疗观察追踪中。