自体血小板凝胶治疗糖尿病皮肤溃疡患者综合护理效果分析

褚英红

蚌埠医学院第一附属医院内分泌科,安徽蚌埠 233400

糖尿病是临床常见慢性疾病之一，发病率高，患者以血糖升高为主要临床表现，不仅会影响患者正常生活，长期发展还会引发一系列并发症。由于神经、外周血管等发生病变，糖尿病患者易出现局部皮肤溃疡与损伤，其中最为常见的是足部和下肢溃疡。以往临床采用局部清创、敷料、引流等治疗方法，治疗效果不佳，导致截肢率的增加。随着医疗技术的进步，临床逐渐采用自体血浆纤维蛋白凝胶剂进行手术创口创面的愈合治疗，烧伤整形外科、骨科、口腔科等开始在治疗中广泛应用各类自体血浆凝胶。新近发展的自体血小板凝胶治疗（APG）方法对皮肤溃疡组织的再生与修复起到显著的促进作用。除了有效、安全的治疗手段之外，对于患者实施高质量护理干预以提升治疗有效性也有关键意义。该文主要观察自体血小板凝胶治疗糖尿病皮肤溃疡患者综合护理效果，现分析2017年8月—2018年8月该院收诊的23例糖尿病皮肤溃疡患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收诊的23例糖尿病皮肤溃疡患者作为研究对象。入院后2周内，患者均行血压与血糖控制、抗感染、抗凝、溃疡局部治疗（更换敷料、减压、清创、引流）等措施，23例糖尿病患者皮肤溃疡均未出现好转迹象或者病情恶化。男14例，女9例；年龄43～74岁，平均年龄为（58.98±7.61）岁；11例足部溃疡（WagnerⅢ级、Ⅳ级），5例小腿溃疡，4例Ⅳ期压疮，3例背部深部溃疡；22例合并窦道，1例骨髓炎；皮肤溃疡面积0.34～98.61 cm2，平均溃疡面积（22.91±22.11）cm2；窦道体积2～18 cm3，平均窦道体积（7.05±5.02）cm3。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合糖尿病临床诊断标准，皮肤溃疡症状经2～6周标准治疗未出现好转或者溃疡恶化者；②溃疡血供临床评估良好，足部溃疡踝肱指数0.6[1]；③未使用免疫抑制剂者或者近期使用剂量保持不变者；④均通过医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①年龄超出18～75岁患者；②孕期与哺乳期妇女；③有药物过敏史患者；④心肺肾功能严重不全（如急性心肌梗死、心绞痛发作、肺源性心脏病等）、肝硬化、精神疾病以及糖尿病肾病Ⅳ期以上患者；⑤溃疡由恶性肿瘤导致的患者；⑥血小板计数<100×109/L患者。

1.3 方法

①心理护理：多数患者存在紧张、恐惧、焦虑等情绪，给治疗效果带来不利影响，因此治疗前，临床医师应耐心、详细向患者讲解糖尿病知识、皮肤溃疡治疗进展、APG治疗必要性以及APG治疗注意事项等内容，对患者实施心理评估，缓解患者恐惧心理，及时疏导患者不良情绪，提高患者治疗依从性以及治疗信心。

②创面准备以及全身处理：所有患者均接受肝肾功能、三大常规、血糖、HbA1c、心脏彩超、X线片等检查，检测ABI，取患者创面的分泌物进行细菌培养，对其全身以及局部情况进行评估，予以胰岛素治疗以严格控制血糖，同时控制血压、血脂，改善其微循环等。根据细菌培养结果选择合适的抗生素进行抗感染治疗，予以低蛋白血症和贫血患者合理的营养支持[2]。常规处理（清创、减压、保湿、引流、敷料等）患者局部创口。在APG治疗之前，尽量完全清除液化以及坏死组织、无脓性分泌物，确保血供较好，减轻局部水肿。

③APG治疗：首先制备APG，制备方法以及治疗方法参考相关学者[3]研究。采集患者自体外周静脉血，将其混合EDTA-2Na，混合比例为10 mL：1 mL，混合后进行离心，2次，一次取离心上清液；对上清液进行二次离心，再取白膜层，即富血小板血浆层，通常10 mL自体外周静脉血制备富血小板血浆1 mL，将制得的富血小板血浆按10∶1通过三通管与凝血酶-钙剂进行混合，其中凝血酶-钙剂为2 000 U凝血酶粉剂混合2 mL10%葡萄糖酸钙[4]，将富血小板血浆与凝血酶-钙剂的混合剂喷洒于患者皮肤溃疡创面，或者注入其窦道，待创面混合物形成血小板凝胶后，覆盖上灭菌凡士林油纱，再用无菌纱布进行外层包扎固定。更换敷料频率为2～3 d一次，并记录皮肤溃疡创面、窦道体积变化情况以及上皮组织、肉芽生长情况。APG治疗14 d后，溃疡不能完全愈合患者，进行二次治疗。治疗期间，患者应配合体位，避免碰撞、挤压创口。换药时，不必清理、消毒未出现明显脓性分泌物的凝胶覆盖的创面。

④术后护理严密监测患者血糖以及生命体征的变化，保持其创面不受压、敷料干燥清洁，另外利用三氧消毒机对患者病房进行照射，1 h/d，保持通风良好，换药遵循无菌操作。

⑤饮食护理：针对患者病情以及饮食偏好为患者制定个体化饮食方案，给予患者必要的营养支持，指导其合理饮食，确保摄入足够的热量与蛋白质。

⑥生活护理：良好生活习惯对于患者尽快康复也有积极意义，要嘱咐患者谨遵医嘱，养长良好生活习惯，保证充足睡眠，合理膳食，戒烟戒酒，同时保持积极心态。

1.4 观察指标

①观察患者皮肤溃疡愈合情况，12周治疗后创面100%愈合则表示溃疡愈合；同时统计分析患者治疗总有效率。显效：溃疡愈合面积80%；有效：愈合面积40%；无效：愈合面积<40%或者溃疡恶化。

②根据患者溃疡面积评估其治疗期间愈合速度情况。

③统计分析自体血小板凝胶治疗窦道的治愈率。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗12周后，23例患者中，17例皮肤溃疡愈合，愈合率73.91%（17/23）；18例显效，2例有效，3例无效，治疗总有效率为86.96%（20/23）；其中，由于溃疡面积较大，2例患者在肉芽覆盖创面、窦道局部封闭后，分别在APG治疗24 d和45 d后实施皮瓣移植术，而后溃疡愈合；3例无效患者中，2例足部窦道合并骨髓炎，1例左髋部褥疮。

治疗前患者皮肤溃疡平均面积为（22.91±32.11）cm2，治疗后，第1周（19.88±8.67）cm2，第2周（14.68±8.13）cm2，第3周（10.81±3.98）cm2，前3周溃疡治疗后面积与治疗前溃疡面积比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗4周后，溃疡愈合速度逐渐减慢，各周期数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后，6例溃疡未愈合患者的溃疡平均面积为（6.39±3.44）cm2。见表1。

表1 患者溃疡面积与愈合速度情况对比（±s）

表1 患者溃疡面积与愈合速度情况对比（±s）

注：t1、P1为第1、2周相比，t2、P2为第2、3周相比

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治疗后，22例合并窦道患者，窦道平均体积为（7.02±5.67）cm3，19例窦道愈合，自体血小板凝胶治疗窦道的治愈率为86.36%（19/22）。

3 讨论

糖尿病是多发于中老年群体的常见慢性疾病之一，属于终身性疾病，以慢性高血糖为主要特征，病程长，临床难以治愈，且该病具有并发症多的特点，长期发展可能致使患者出现糖尿病足、肾病、心血管疾病、以及视网膜病变等眼部病症，严重威胁患者身体健康。有数据显示，糖尿病患者足部溃疡发生率高达26%。糖尿病患者发生皮肤溃疡的原因有：①体内缺乏胰岛素使得创面皮肤组织细胞出现代谢异常问题；②机体免疫功能发生紊乱，创面肥大细胞、局部吞噬细胞发生功能失调问题，致使创面微环境失去生长因子常平衡；③局部创面组织发生感染与微灌注不佳、细胞供氧困难；④创面难以愈合还可能受非酶促糖基化反应等影响。患者若长期患有糖尿病则极容易出现末梢神经炎以及血管病变等并发症，患者会因神经炎致使趾端知觉丧失，因此可能碰撞流血也未察觉。外部创伤以及末梢血管病变齐发，同时糖尿病患者还存在胶原蛋白异常，因此伤口难以愈合，逐渐发展为慢性溃疡[5]。糖尿病足部溃疡一般而言可分为5个度，按照伤口深部、位置以及大小进行分类，同时也将溃疡致使的缺氧以及对于肢体血液循环造成的不良影响也纳入考量范畴。对于此类患者的治疗，临床主要是通过重建病变以及缺氧部位血管，进而对已发生恶化的环境进行改良，促使患者康复[6]。由轻到重分别为：①0度，即患者皮肤未出现开放伤口，相对较为完整，但若之前进行过截肢手术的患者则有可能出现骨关节变形的情况；②Ⅰ度，糖尿病患者患处存在表浅的皮肤溃疡，但是尚未出现皮下溃烂；③Ⅱ度，患者溃疡已经发展至深层组织，具体可能深入至肌腱、骨或关节囊表面；④Ⅲ度，患者溃疡发展至更深一层，具体可能深入至骨髓以及跖骨间隔，造成肌腱炎，若肌腱炎发生于中足部间隔，则可能也已经发生感染，此时应对患者立即实施扩创术进行治疗；⑤Ⅳ度，患者足部溃疡已发展至严重阶段，部份趾端出现溃烂、发黑，感染严重，此时临床传统方法为趾端手术切除；⑥Ⅴ度，此时患者溃疡已经深入至整个足部，临床实施局部处理效果往往不甚理想，此时多对患者实施截肢手术治疗[7]。而对于尚不需要手术治疗的患者，临床药物等保守治疗成为首选，因此探究安全高效的治疗和护理方法成为主要研究方向之一，研究表明[8]，APG治疗能够有效促进糖尿病患者皮肤溃疡组织的再生与修复，并取得一定的临床疗效，对于促进患者血管重建、缩短治疗时间、提升患者依从性有良好效果。

自体血小板凝胶治疗糖尿病皮肤溃疡患者的机制大致有：①自体血小板血浆（APRP）含有各类与正常生理浓度相似的生长因子，各生长因子具有相互的协同作用[9]；②APRP富含纤维蛋白，能够有效支持细胞修复，同时有助于收缩创面[10]；③凝血酶将APRP制成胶状，敷在溃疡伤口上，不仅构建湿润环境，促进伤口愈合，而且长时间将生长因子局限于伤口位置，有效避免液态重组生长因子的蒸发[11]；④离心获得的APRP中含有许多和血小板血液沉降系数相似的单核细胞与白细胞，能够有效防止感染[12]。

该次研究中，23例糖尿病皮肤溃疡患者，治疗12周后，皮肤溃疡愈合73.91%，治疗总有效率为86.96%，前3周患者溃疡愈合速度与溃疡面积比较，差异有统计学意义（P＜0.05），同时治疗后，22例合并窦道患者，窦道平均体积为（7.02±5.67）cm3，19例窦道愈合，自体血小板凝胶治疗窦道的治愈率为86.36%，结果提示，自体血小板凝胶治疗辅之以综合护理干预可以极大提升治疗效果，提升溃疡面愈合速度，改善患者临床病症，帮助患者快速康复。

综上所述，在糖尿病皮肤溃疡患者的临床综合护理中，自体血小板凝胶治疗具有较好的应用效果以及较高的安全性，能够有效填补创面缺损，治疗溃疡窦道，临床疗效较佳。