腔内心电图定位技术在新生儿脐静脉置管中的应用效果▲

陈丽莲 杨传忠 熊小云 文春英

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿科，广东省深圳市 518028，电子邮箱：593722982@qq.com)

新生儿脐静脉置管(umbilical venous catheterization，UVC)是将一根由硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管通过脐静脉送至下腔静脉建立静脉通道的一种置管技术[1]。UVC具有保留时间长、输液种类广泛、能在短时间内安全、迅速地开放静脉通路、可避免反复进行静脉穿刺等优点[2]，已经成为救治危重症新生儿，特别是超早产儿的重要技术。导管尖端定位是脐静脉置管非常重要的一个环节，准确的定位可以减少调整导管位置的次数，减少新生儿X线暴露次数以及频繁操作对患儿造成的刺激。目前，临床上常用的定位方法是采用体表测量法或根据新生儿出生体重计算预插管长度后置管，再通过拍片来确定导管末端的位置，但该方法一次性穿刺到达下腔静脉的概率较低，只有38%～56%[3-5]。探讨一种安全、简便、高效的脐静脉置管定位方法仍是临床亟待解决的问题。有研究报告，可以利用心电图中P波的幅度改变来评估经外周静脉穿刺中心静脉置管导管末端的位置[6-7]，但将该技术应用于脐静脉置管的研究鲜有报告。本研究将腔内心电图(intracavitary electrocardiography，IC-ECG)实时定位技术应用于UVC，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2019年10月在我院行脐静脉置管术患儿60例作为研究对象，纳入标准：出生后2 h内进行脐静脉置管；置管后2 h内X线片确认导管位置；家长知情同意并签署脐静脉置管知情同意书。排除标准：具有先天性膈疝、先天性心脏畸形、脊柱畸形等可能影响X线片判断导管位置的患儿。采用抛硬币法将患儿随机分为观察组和对照组，每组30例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组新生儿一般资料的比较

1.2 方法 两组患儿脐静脉置管由新生儿科2名经过统一培训并考核合格的护理组长操作。脐静脉导管采用美国UTAH 医疗产品有限公司生产的3.5 Fr型双腔脐血管导管。

1.2.1 对照组：置管前根据新生儿出生体重预估脐静脉导管插入长度，计算公式为[出生体重(kg)×3+9]÷2+脐带残端(cm)[5]。操作者按照常规操作流程，根据预估的长度置管后，使用缝合线将导管固定，拍摄X线片确定脐静脉导管末端位置。

1.2.2 观察组：置管前根据新生儿出生体重计算插管长度，计算方法同对照组。置管过程中使用科曼(COMEN C100)心电监护仪进行实时定位，确定导管末端在中心静脉内后，使用缝合线将导管固定，拍摄X线片确定脐静脉导管末端位置。腔内心电图定位的操作方法：脐静脉置管前，用纱布蘸取温水清洁电极片粘贴处的皮肤，待干后取4个电极片分别贴于右锁骨中线第1肋间(RA)、左锁骨中线第1肋间(LA)、右锁骨中线剑突水平处(RL)、左锁骨中线剑突水平处(LL)，将心电监护调至手术模式和Ⅱ导联，波形稳定后，在显示屏上点击抓取第1次心电图(体表心电图)；置管时，脐静脉导管连接肝素帽，用10 mL注射器抽吸生理盐水后连接头皮针，将钢针插入肝素帽，针梗外露2/3，排尽导管内空气，将无菌导联线的鳄鱼夹夹在钢针上，无菌导联线的另一端传递给助手。助手分离心电监护导联盒上的RA导联线后，将无菌导联线的另一端插入RA接口槽内。操作者将脐静脉导管插入脐静脉，边插管边轻推生理盐水，导管末端进入下腔静脉后QRS波群振幅增大，越接近心脏QRS波群振幅越大，同时一个高大的正向P波的出现提示脐静脉导管的尖端在右心房水平，在显示屏上点击抓取第2次心电图，随后将导管缓慢退出，直至P波接近体表波时提示导管末端退至下腔静脉，在显示屏上点击抓取第3次心电图(见图1)，使用缝合线将导管固定，拍摄X线片确定脐静脉导管末端位置。如果导管插入到预估的长度后，心电图显示为不规则波(见图2)或者波形和体表波一样，没有特征性变化(见图3)，表明导管没有到达下腔静脉，则将导管退至4～5 cm处，低位留置。

图2 UVC未能置入下腔静脉的心电图(不规则波)

图3 UVC未能置入下腔静脉的心电图(波形无特征性变化)

1.3 观察指标

1.3.1 下腔静脉置管成功率：脐静脉置管后首次拍X线片显示导管末端位置在第9胸椎及以上，且导管路径无异常为下腔静脉置管成功。下腔静脉置管成功率=(下腔静脉置管成功例数/脐静脉置管总例数)×100%。

1.3.2 下腔静脉1次到位率：脐静脉置管后首次拍X线片显示导管末端在第8到第9胸椎之间，且导管路径无异常为下腔静脉1次到位。下腔静脉1次到位率=(下腔静脉1次到位例数/下腔静脉置管成功例数)×100%。

1.3.3 其他：因导管位置过深或异位需要调整导管位置的新生儿比例和需要复查X线片的新生儿比例。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组新生儿下腔静脉置管成功率的比较 对照组下腔静脉置管成功率为63.3%(19/30)，观察组为70.0%(21/30)，两组患儿下腔静脉置管成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.300，P=0.584)。

2.2 两组新生儿下腔静脉1次到位率的比较 对照组患儿下腔静脉置管成功者中，下腔静脉1次到位率为31.6%(6/19)，其他13例导管位置过深；观察组患儿下腔静脉置管成功者中，下腔静脉1次到位率为85.7%(18/21)，其他3例导管位置过深。观察组下腔静脉1次到位率高于对照组(χ2=12.180，P<0.001)。

2.3 两组因导管位置过深或异位需要调整导管位置和复查X线片的比例比较 对照组有22例(73.3%，22/30)因为导管位置过深或异位需要调整位置，调整位置后复查X线片11例(36.7%，11/30)；观察组有4例(13.3%，4/30)需要调整位置，复查X线片2例(6.7%，2/30)，观察组需要调整导管位置的比例及复查X线片的比例低于对照组(χ2=21.991，P<0.001；χ2=7.954，P=0.005)。

3 讨 论

UVC导管末端最理想的位置是在下腔静脉或者下腔静脉和右心房交界处，X线定位通常在T8～T9[8]。UVC可以输注刺激性强、渗透压高的药物，而且保留时间也较长，可以留置7～14 d[9-10]。置管时，导管如果未到达下腔静脉而需要低位留置时，一般置管2～3 d后要拔除[10]。导管位置是否理想不仅影响留置时间，而且与并发症的发生密切相关，置入过深可引起心包积液[11]、心律失常[12]，置入过浅可能损伤肝组织，导致肝脏坏死[13]。因此，准确评估导管位置是脐静脉置管过程中非常重要的环节。目前，临床上操作人员常按照预估的长度置管后，再拍X线片来确定导管末端的位置。但该方法无法做到实时定位，具有滞后性，而且操作人员为了避免导管置入过浅而影响导管的留置时间，常在预估的长度上再插深一些，经常导致导管置入过深[14]。本研究采用传统方法置管的对照组中有13例经X线定位在T8以上，存在置管过深的情况。

IC-ECG定位的原理是通过特殊的心电导联线连接中心静脉导管导丝和心电监护仪，获取腔内心电图，并观察P波的特征性改变来判断导管尖端是否进入上腔静脉及在上腔静脉内的位置[15]。该技术在经上肢静脉置入经外周静脉穿刺中心静脉置管中得到广泛应用，它可以提高导管尖端1次性到达最佳位置的比率[16]。本研究将IC-ECG定位技术应用于脐静脉置管，结果显示，两组的下腔静脉置管成功率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组下腔静脉1次到位率高于对照组(P<0.05)。提示IC-ECG定位技术虽然不能提高导管送入下腔静脉的成功率，但是P波和QRS波的变化可以帮助操作人员识别导管是否进入下腔静脉和右心房，从而提高导管末端1次性放置在下腔静脉的比率。

本研究还发现，观察组需要调整导管位置和需要复查X线片的比例低于对照组(P<0.05)，原因可能是IC-ECG可以帮助操作人员更准确地将导管末端放置在下腔静脉内，减少了因为导管置入过深而调整导管位置的例数；置管过程中，心电图如果没有特征性的变化或者显示不规则波，提示导管末端未能送入下腔静脉，操作人员会直接将导管放置在脐静脉内，从而减少了后续的退管和因为调整导管位置而复查X线片的次数。而对照组插管过程中不能实时判断导管末端的位置，置管后常因为导管置入过深、导管在门静脉窦反折或异位至肝内其他血管而导致退管和复查X线片的比例增加。

本研究还发现，导管进入下腔静脉后的心电图波形变化与进入上腔静脉时有明显的差异，这与周莲娟等[6]及Tsui等[17]的研究结果相似。导管进入上腔静脉时心电图的表现以P波的变化为特征，而导管进入下腔静脉时，首先出现的是QRS波群振幅增大，当出现高大的正向P波时，往往提示导管已进入右心房，需要将导管缓慢退出，直至P波波形接近体表P波。本研究有3例患儿虽然出现QRS波群的变化，但是P波的改变没有特征性，导致置管过深。

综上所述，采用IC-ECG定位脐静脉导管末端位置的准确性高，可以减少调整导管位置及新生儿X线暴露的次数，而且操作简单安全，值得临床推广使用。