胸椎正位片用于经外周置入中心静脉导管术后定位导管尖端

胡燕标，吴飞飞，江 怡，王燕辉，谢平坤，夏诗勇，彭稳稳，陈旭东，汤 升，张景峰

(1.宁波市北仑区人民医院放射科，浙江 宁波 315800；2.中国科学院大学宁波华美医院放射科，浙江 宁波 315010)

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)可为患者提供长期静脉支持用于输液、化学治疗用药，临床应用广泛。导管置入过浅易引发化学性静脉炎及静脉血栓；置入过深、到达右心房则可引起胸闷、心悸甚至心律失常[1]。PICC术后常采用胸部正位片观察导管尖端位置[2]，但受肋骨、心影及胸椎重叠和包括体厚等个体差异的影响，有时显示导管尖端欠清，且定位标识和标准不一[3-4]。本研究与胸部正位片对比，观察胸椎正位片对于PICC的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年10月—2019年9月114例接受PICC患者，男61例，女53例，年龄38～80岁，平均(61.3±10.2)岁；置管时间16～1 138天，中位置管时间147天；累计摄胸椎正位片183例次(A组)，胸部正位片334例次(B组)。纳入标准：术后接受1次以上胸椎X线正位摄影、胸部X线正位摄影及胸部CT，间隔时间为常规复查时限。排除标准：胸廓及肋骨畸形，中、重度胸椎侧弯，严重心肺及胸膜疾患或心血管结构、纵隔、肺门区病变。

1.2 仪器与方法 采用Philips Digital Diagnsot 数字化X线摄影系统。嘱患者仰卧，采用自动曝光模式，前后位投照，焦片距90 cm，中心线对准胸骨角与剑突连线中点垂直射入，管电压70 kV，管电流15 mAs，采集胸椎正位片；嘱患者取直立后前位，采用自动曝光模式，焦片距180 cm，中心线以胸4椎体为中心垂直射入，管电压110 kV，管电流2 mAs，采集胸部正位片

采用GE Optima CT540和SIEMENS SOMATION Definition AS螺旋CT机采集胸部CT，管电压120 kV，扫描范围自肺尖至肺底，管电流200 mAs，层厚、层距均为5 mm。

1.3 图像质量评价及分析 由2名具有20年胸部X线诊断经验的副主任医师及2名经专业培训并具有5年置管经验的专科护士共同分析图像质量，将导管尖端显示情况分为清楚显示、隐约可见(能满足临床诊断)及不显示(即无法见到导管尖端位置，不能解决临床需求)。

对胸部CT纵隔窗图像进行重建联动轴位、冠状位、矢状位多平面重组，通过多切面观察确定上腔静脉与右心房连接处(cavoatrial junction，CAJ)位置及对应的轴位层面。在冠状位CT图像上确定CAJ位置，并于定位像上标记辅助线，再分别测量CAJ至右侧第7后肋、第6/7后肋间隙(图1)、第6后肋、气管隆嵴、心右缘上下段交界点的垂直距离；对右侧第6、7后肋以肋头最下缘为测量点，第6/7后肋间隙以第6肋头最下缘与第7肋头最上缘间垂直水平中点为测量点，其在CAJ上方时计为正值，在CAJ下方则计为负值，连续测量3次，取平均值进行统计学分析。

图1 测量CAJ至第6/7后肋间水平距离示意图 A.胸部CT定位像； B.第6/7后肋间水平轴位CT图； C.矢状位CT图； D.冠状位CT 图 下横线为CAJ水平，上横线为第6/7后肋间水平(对应轴位CT)，上下横线垂直距离即为CAJ与第6/7后肋间距离

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验。计数资料采用χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

114例中，75例心右缘上段较平直，39例心右缘上段呈弧形；心右缘下段均表现为弧形。A组136例次(136/183，74.32%)导管尖端清楚显示(图2A)，43例次(43/183，23.50%)隐约可见，4例次(4/183，2.19%)不显示；B组依次为131例次(131/334，39.22%)、169例次(169/334，50.60%)及34例次(34/334，10.18%)(图2B)。A组导管尖端清楚显示率高于B组，不显示率低于B组(χ2=59.65，P<0.01)。

图2 患者女，62岁，降结肠溃疡型黏液腺癌伴淋巴结转移性癌 A.胸椎正位片清楚显示PICC导管尖端，横线为心右缘上下段交界点水平线； B.胸部正位片未显示PICC导管尖端

CAJ至右侧第6后肋、右侧第6/7后肋间隙、右侧第7后肋、气管隆嵴及心右缘上下段交界点的距离分别为-1.95～7.51 cm、-2.82～6.44 cm、-3.91～5.00 cm、1.19～6.58 cm及-1.12～1.43 cm，平均(3.50±1.78)cm、(2.38±1.76)cm、(1.18±1.75)cm、(3.84±1.01)cm及(0.11±0.05)cm，总体差异有统计学意义(F=75.54，P<0.01)；两两比较，CAJ至右侧第6后肋的距离与至气管隆嵴距离差异无统计学意义(P>0.05)，其余差异均有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

PICC操作简便，是输液及化学治疗用药的方便、安全、有效的静脉通路，术前需根据体表标志点测算插入导管长度，若患者个体差异及操作者经验不足，可致体外测量值与实际长度不符，故术后均通过胸部X线检查观察导管尖端位置。胸部正位片能明确显示导管走行及前端位置，但导管与胸部较多组织存在重叠，如锁骨、纵隔、胸骨、胸椎、心脏及大血管等，显示导管尖端常不够清晰或不能显示。

胸部CT密度分辨率最高，显示PICC导管最为清晰，但CT断面影像显示导管不够直观，且辐射剂量和费用均较高，不宜作为常规应用。成年人胸部正位片中位辐射剂量为0.32 mGy，胸椎正位片为0.99 mGy，而胸部CT平扫的参考水平为15 mGy[5-6]。相比胸部正位片，胸椎正位片的照射野明显缩小，在提供层次丰富图像的同时平均有效辐射剂量无明显增加，可满足临床需求，且费用有所减低，宜作为PICC术后评估导管尖端位置的首选方法。

上腔静脉总长约7 cm，目前认为CAJ至上腔静脉中下1/3处为PICC导管尖端理想位置[7]。X线片不能直接显示上腔静脉和右心房，需借助解剖结构如肋骨和肋间隙定位，目前应用较多的是右侧第6/7后肋间隙。文献[8]报道，在胸部正位片上判断导管尖端位置的准确性与胸部CT相当。也有学者[9]发现气管隆嵴与上腔静脉的相对位置变化受呼吸及患者体位影响弱于肋骨，建议以气管隆嵴作为标识。徐志宾等[10]以胸部CT定位像模拟仰卧正位胸片，推荐以右侧第6、7后肋间隙作为PICC术后胸部正位片中定位导管尖端的标识。

本研究以胸部CT定位像模拟胸部正位片，分别于对应层面CT图像测量CAJ至右侧第6、7后肋、第6/7后肋间隙、气管隆嵴及心右缘上下段交界点等解剖结构的距离，结果显示CAJ与心右缘上下段交界点距离最短，以其定位PICC导管尖端最佳，其次为右侧第7后肋及第6/7后肋间隙。文献[11]中以气管隆嵴下1.7个胸椎椎体高度作为CAJ最佳参考定位点，但胸椎椎体高度个体差异大，且临床实践中计算1.7个胸椎椎体亦存在操作偏差。心右缘分为上、下两段，年轻人上段多为平直，为上腔静脉，而年老者多呈弧形，为升主动脉边缘；下段均呈弧形，系右心房右缘。无论心右缘上段呈弧形或平直，心右缘上下段交界点均与CAJ位置最接近，较为稳定[12]。于心右缘上下段交界点作水平线，以其上垂直2 cm范围为PICC导管尖端的理想位置，不仅更安全可靠，且简便易行。

综上，PICC术后，胸椎正位片能清晰显示导管尖端，以心右缘上下段交界点水平线上方垂直2 cm范围为PICC导管尖端的理想位置。