血府逐瘀汤联合广谱抗生素治疗剖宫产术后血肿

李柯瑾

（首都医科大学附属复兴医院妇产科，北京 100038）

剖宫产是解决难产和部分高危妊娠分娩的有效手段，合理应用剖宫产可挽救母儿生命。近年来，随着高龄产妇增多和二胎比例增加，不能经阴道分娩或不宜阴道分娩的产妇随之增加，剖宫产率和剖宫产人数呈逐年升高趋势[1]。盆腔血肿是剖宫产术后的常见并发症。盆腔血肿的发生可能与患者贫血、血小板减少等因素有关，也可能与手术操作相关，临床表现为术后不明原因下腹痛、发热、尿频等症状，西医保守治疗多采用纠正营养不良、有效抗感染等方式[2]。中医学无“剖宫产术后盆腔血肿”病名，多根据其临床症状体征归于“产后发热”“癥瘕”等范畴，认为剖宫产损伤子宫，加之产后调护不当，一旦感染邪毒，便可由破损之处内侵入里，迅速波及冲任二脉，阻滞经脉气血，瘀而化热[3]。中医辨证治疗“产后发热”“癥瘕”具有明显的特色和优势。血府逐瘀汤原是王清任为“胸中血府血瘀”所设，对各种原因引起的“血瘀证”均有不同程度的治疗作用[4]。本研究采用在西医抗生素的基础上予血府逐瘀汤加减治疗剖宫产术后盆腔血肿，获得良好效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月－2019 年12 月在首都医科大学附属复兴医院妇产科住院剖宫产术后盆腔血肿患者46 例作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各23 例。对照组，年龄21～39 岁，平均（29.17±5.48）岁；产次，初产妇14 例，经产妇9 例；剖宫产原因，产程异常4 例，产道异常3 例，胎儿因素11 例，社会因素5 例；剖宫产术式均为子宫下段横切口；孕周37～41 周，平均（38.82±1.03）周；新生儿体质量（3 572.3±502.9）g。观察组，年龄20～39 岁，平均（29.58±5.69）岁；产次，初产妇13 例，经产妇10 例；剖宫产原因，产程异常5 例，产道异常5 例，胎儿因素9 例，社会因素4 例；剖宫产术式均为子宫下段横切口；孕周37～41周，平均（39.01±1.14）周；新生儿体质量（3 543.8±487.5）g。2 组年龄、产次、剖宫产原因、术式、孕周、新生儿体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：1）年龄20～40 岁；2）足月妊娠，具有剖宫产指征，在我院行剖宫产，手术顺利；3）产后1 周内出现发热、下腹疼痛等症状，超声检查显示子宫下方有液性暗区，符合盆腔血肿的诊断标准[5]；4）符合血瘀的辨证分型标准[6]：产后寒热时作，恶露不下或下亦甚少，色紫黯有块，舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩；5）患者及家属对研究知情并签署知情同意书。排除标准：1）对抗生素过敏或有中药过敏史者；2）存在克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠肿瘤等肠道疾病者；3）精神疾病或认知功能障碍，不能正确理解研究内容者。

1.3 治疗方法 对照组明确诊断后予卧床休息、加强营养，密切观察血肿是否继续增大，采用广谱抗生素治疗，选择头孢呋辛钠（康田制药中山有限公司，批准文号：国药准字H20065669，规格：0.5 g）1 g 静脉滴注，每天2 次。观察组在对照组的基础上予血府逐瘀汤加减灌肠，方药组成：柴胡、枳壳各6 g，当归、桃仁、红花、桔梗各9 g，赤芍、川牛膝、生地黄、败酱草、红藤、川芎各15 g，甘草5 g，水煎2 遍，共取汁200 mL，分2 次口服，药渣再次煎煮后用毛巾进行局部热敷，每日热敷2 次，每次30 min。2 组均以治疗1 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程。

1.4 观察指标 1）观察2 组恢复正常时间；2）观察2 组治疗前后白细胞、血清C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平，抽取患者静脉血，采用血球仪检测患者白细胞水平，采用酶联免疫吸附法检测患者血清C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平；3）观察2 组干预前后疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]，VAS评分采用画线法，在纸上画一条10 cm 的线，0 cm 处代表完全无痛，10 cm 处代表疼痛不可忍受，患者根据自身疼痛程度在线上画下位置，该位置刻度即为患者的VAS 评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件包对研究数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验或重复测量方差分析，计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组体温恢复正常时间和血肿消失时间比较 见表1。

表1 2 组体温恢复正常和血肿消失时间比较（，n =23） d

表1 2 组体温恢复正常和血肿消失时间比较（，n =23） d

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.2 2 组不同时间点血肿大小比较 见表2。

表2 2 组不同时间点血肿大小比较（，n =23） cm

表2 2 组不同时间点血肿大小比较（，n =23） cm

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组治疗前后白细胞、CRP、PCT 水平比较 见表3。

表3 2 组治疗前后白细胞、CRP、PCT 水平比较（，n =23）

表3 2 组治疗前后白细胞、CRP、PCT 水平比较（，n =23）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组不同时间点VAS 评分比较 见表4。

表4 2 组不同时间点VAS 评分比较（，n =23） 分

表4 2 组不同时间点VAS 评分比较（，n =23） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

2010 年我国剖宫产率为46.2%，上海市高达50.60%，高龄产妇、瘢痕子宫、妊娠并发症等均呈增加趋势，剖宫产率一直维持较高水平[9]。虽然剖宫产手术和麻醉技术有了长足的进步，术后并发症仍不可避免。盆腔血肿是剖宫产术后常见并发症[10-11]。研究[12-13]显示，影响盆腔血肿发生的因素众多，妊娠期高血压疾病导致的子宫壁水肿、血小板减少导致的凝血功能障碍、剖宫产后子宫收缩乏力、术后局部止血不彻底、缝合不彻底等均可能导致子宫切口出血，积聚于浆膜下方，形成局部血肿。盆腔血肿的处理较为棘手，临床多主张对血肿较小、无进行性增大者在对症处理的基础上保守观察治疗，为防止感染，多给予广谱抗生素，但长时间应用广谱抗生素既增加了患者经济负担，也可能导致患者菌群失调[14]。研究[15-16]提出在西医广谱抗生素的基础上联合活血化瘀治疗，以缩短治疗时间。

中医认为产后病的发生与产后的特点（耗气、亡血、伤津、瘀血内阻）和产后的生理表现（褥汗、恶露、乳汁、子宫缩复痛）等相关。《校注妇人良方·妇人腹中瘀血方论第十》云：“妇人腹中瘀血，……或产后余血未尽，……久而不消，则结聚为癥瘕也。”《医宗金鉴》指出：“产后发热之故，非止一端，……若恶路不去，瘀血停留，则为瘀血发热。”《景岳全书·妇人规》曰：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。”说明产妇分娩创伤使脉络受损，血溢脉外，离经成瘀，或因产后血气不足，百节空虚，调摄失慎，感受外邪，寒凝热灼，皆可致瘀，或因正气受损，运血无力，因虚而滞，或因胎膜、胎盘残留，恶露排泄失常，留而成瘀。瘀血内阻，败血妄行，从而引发腹痛、发热、恶露不绝等诸疾，治宜理气活血[17-18]。

本研究采用血府逐瘀汤化裁联合抗生素治疗剖宫产后血肿。血府逐瘀汤根据气血生化和脏腑经络机能关系为立法依据，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，牛膝通血脉，祛瘀血，引瘀血下行；气能行血，血的运行，有赖于肺气的敷布、肝气的调达，正所谓“气行则血行”“气有一息之不行，则血有一息之不通”，故配柴胡疏肝解郁，升达清阳，配桔梗、枳壳宽胸行气，使气行则血行，且二药与引血下行之牛膝配伍，升中有降，降中有升，促使气血更易运行；生地黄凉血清热，配当归又能养血润燥，祛瘀而不伤阴血；配败酱草、红藤清热解毒，以清瘀热；甘草缓急，通百脉而调和诸药。全方合用，使瘀血去、气滞行、瘀热清，气机升降有序，血脉通畅。中药外敷于疼痛体表区附近，可使药力直达病所，增强药物效果[19-20]。本研究结果显示，观察组体温恢复正常时间、血肿消失时间、治疗后血肿大小和疼痛评分均低于对照组。本研究结果提示，血府逐瘀汤内服外敷联合广谱抗生素治疗剖宫产术后盆腔血肿可缩短血肿吸收时间和体温恢复时间，考虑与血府逐液汤内服外敷化解患者瘀血阻滞，促使局部组织对血肿吸收，因此减少了血肿吸收时间，降低了瘀血阻滞导致的疼痛。

白细胞为体内感染性疾病的传统主要参考指标，CRP 是肝脏分泌的急性期蛋白，正常情况下，体内CRP 水平较低，体内出现感染时，在炎性因子刺激下，CRP 合成显著增加，与体内炎症反应的程度呈正相关[21]。PCT 是降钙素的前体物质，正常情况下人血浆PCT 含量极，细菌内毒素是刺激PCT 产生的主要源头物质，在内毒素等诱导下，2～3 h 即可明显升高，对鉴别感染性疾病具有高度敏感性[22]。研究[23-24]显示，剖宫产术后盆腔血肿患者体内白细胞水平和CRP升高。本研究结果显示，治疗后观察组白细胞、CRP 和PCT水平均低于对照组，结果提示血府逐瘀汤内服外敷联合广谱抗生素治疗剖宫产术后盆腔血肿可降低白细胞、CRP 和PCT 水平，促使炎症恢复。

综上所述，血府逐瘀汤内服外敷联合广谱抗生素治疗剖宫产术后盆腔血肿可降低白细胞、CRP 和PCT水平，促使炎症恢复，缩短体温恢复正常时间，促进血肿吸收，减轻临床症状，值得临床推广应用。