痰瘀痹阻证与非痰瘀痹阻证类风湿关节炎的病程时间、疾病活动度、预后不良因素比较

张金山，曹云祥，阮丽萍，王青松，张晓莉，梁成名

（1.太和县中医院，安徽 太和 236600 ；2.安徽中医药大学第一附属医院，合肥 230000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性多关节炎为主要症状表现，关节侵蚀破坏为严重后果，并可出现其他系统病变的一种自身免疫性疾病[1]。根据美国风湿病学会（American College of Rheumatology,ACR）和欧洲风湿病防治联合会（European League Against Rheumatism,EULAR）推荐的多个诊疗指南建议，类风湿关节炎的达标治疗均不应忽视疾病的异质性[2-3]。研究[4-6]发现，类风湿关节炎在基因背景、临床特征方面均存在显著异质性，受累关节特征、疾病活动度及疾病预后不良因素等方面均是类风湿关节炎的异质性体现。类风湿关节炎属于中医学“痹病”范畴，虽同为痹，“证”若不同“痹”则有异，辨“症”为“证”的过程，不同的“证”差异即是类风湿关节炎异质性的中医学体现。如均是关节肿痛之症，但根据患者关节肿痛的主观差异可细分为关节热痛、关节冷痛、关节隐痛、关节游走痛等，而这些细分的关节之“症”则归属于不同的“证”，借以体现中医学对类风湿关节炎关节特征的异质性归纳。《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》依据主症、兼症及舌脉，将类风湿关节炎分为风湿痹阻证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾不足证、气血两虚证及气阴两虚证，借助不同的证型概括具有不同临床特征的类风湿关节炎[7]。临床观察发现，痰瘀痹阻证与非痰瘀痹阻证类风湿关节炎患者除了在主症、兼症及舌脉方面存在差异之外，在病程时间、疾病活动度和预后不良因素方面亦存在差异性表现。如痰瘀痹阻证较其他证型类风湿关节炎具有较长的病程、较高的疾病活动度得分、较多的伴关节外病变、高滴度类风湿因子阳性和高滴度抗环瓜氨酸肽抗体阳性例数。故以痰瘀痹阻证为类风湿关节炎证型划分界限，借助循证医学数据处理的方法，通过比较两类证型类风湿关节炎病程时间、疾病活动度指标及预后不良因素指标差异，探讨类风湿关节炎的中医证型在病情活动度及疾病预后评估中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月－2020 年9 月在太和县中医院风湿科诊治的100 例类风湿关节炎患者，男15 例，女85 例，年龄24～82 岁，病程0.5～8.5 年，按照随机数字表法分为痰瘀痹阻组与非痰瘀痹阻组，各50 例。2 组年龄比较，痰瘀痹阻组显著高于非痰瘀痹阻组（P＜0.05）。2 组性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 参照ACR 推荐的类风湿关节炎分类标准[8]或2010 年ACR/EULAR 推荐的类风湿关节炎分类标准[2]。中医辨证标准采用《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》证型标准[7]。排除合并严重心、肺、脑及血液系统等疾病病例。纳入患者均对本研究知情同意，签署知情同意书。

1.3 观察指标 疾病活动度，观察指标为DAS28-ESR，0～2.6 分为缓解，≥2.6～3.2 分为低活动度，≥3.2～5.1 分为中活动度，≥5.1 分为高活动度。关节外病变，观察指标为伴类风湿结节、间质性肺炎、皮肤血管炎、Felty 综合征。高滴度类风湿因子（rheumatoid factor,RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cyclic citrullinate peptide antibody,CCP）阳性，观察指标为RF数值（μ/mL）、CCP 数值（μ/mL）是否≥正常参考值上限3 倍。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5 软件统计分析，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组病程时间与DAS28-ESR 比较 见表1。

表1 2 组病程时间与DAS28-ESR 比较（，n =50）

表1 2 组病程时间与DAS28-ESR 比较（，n =50）

注：与非痰瘀痹阻证组比较，# P ＜0.05

2.2 2 组疾病预后不良因素指标比较 见表2。

表2 2 组疾病预后不良因素指标比较（n =50）例（%）

3 讨论

根据ACR 关于类风湿关节炎治疗推荐意见及该领域学者的研究观点，病程时间、疾病活动度及预后不良因素是影响类风湿关节炎治疗策略的几个重要方面[9-12]。类风湿关节炎属中医学“痹病”范畴，辨证是临床诊治的精髓，不同证型类风湿关节炎在中医四诊资料（主症、兼症及舌脉）中存在客观差异，基于对此临床问题的思考和临床病例的观察，发现痰瘀痹阻证与非痰瘀痹阻证类风湿关节炎在病程时间、疾病活动度和预后不良因素方面具有显著的个体性差异。通过文献查阅，未发现有以痰瘀痹阻证类风湿关节炎为研究样本，以病程时间、疾病活动度和预后不良因素为观察指标的研究报道。本研究选择了观察性的研究方法，对痰瘀痹阻证与非痰瘀痹阻证类风湿关节炎的病程时间、疾病活动度及预后不良因素三个指标进行量化比较。

本研究结果发现，类风湿关节炎痰瘀痹阻证组较非痰瘀痹阻证组病程时间偏长，高疾病活动度例数、伴关节外病变例数、类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体高滴度阳性例数显著增多，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究结果证实痰瘀痹阻证可作为中医学角度的类风湿关节炎异质性关联因素，与类风湿关节炎病程、疾病活动度及疾病进行关联。中医学“痹病”理论中蕴含对此研究结果的理论解释。中医内科学“痹病”章节在预后转归中即阐述了痰瘀痹阻证是因风寒湿痹失治误治、日久痰瘀病理产物形成而致，失治误治反映了治疗的不达标，痰瘀形成则体现了病程日久。故同为类风湿关节炎，风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻等证型多对应早期类风湿关节炎，痰瘀痹阻证则多对应非早期类风湿关节炎及不达标类风湿关节炎。范文强等[13]研究发现，痰瘀痹阻证除血小板计数升高更明显外，病程较其他证型偏长。宋璐[14]研究发现，痰瘀痹阻证在老年类风湿关节炎患者中最为多见，这可能是预后不良的原因之一。《素问·痹论篇》认为痹之安生为风寒湿三气杂至，合而为痹也，然风寒湿三气虽是痹病之因，但五脏皆有合，病久不去者，可内舍于其合，病久不去则痰瘀痹阻之证成也，故骨痹不已内会于肾，筋痹不已内会于肝，脉痹不已内会于心，肌痹不已内舍于脾，皮痹不已内舍于肺，五脏痹即是中医对类风湿关节炎发生关节外病变的病机诠释。结合上述理论阐述，痰瘀痹阻证则是病久不去内舍于其合的枢纽环节，故同为类风湿关节炎，痰瘀痹阻证型病机特点对应的类风湿关节炎发病机制异质性可能是致使关节外病变发生增多的原因。王璞玉等[15]研究发现，类风湿关节炎患者以痰瘀痹阻证和湿热痹阻证多见，痰瘀和湿热是类风湿关节炎发病的主要因素。曹爱玲等[16]研究发现，痰瘀痹阻证是类风湿关节炎伴关节外病（间质性肺病）的主要证型之一。王建等[17]研究发现，痰瘀痹阻证除较湿热痹阻证病程偏长外，且贫血发生率更高。研究结果还揭示类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体高滴度阳性例数在痰瘀痹阻组显著增多，提示痰瘀痹阻证与类风湿关节炎预后不良因素之间的高度关联。亦有研究证实痰瘀痹阻证与其他实验室指标的关联，王林等[18]研究发现，类风湿关节炎夹瘀证型中D-二聚体、纤维蛋白原、血小板计数显著高于非夹瘀证型的类风湿关节炎，这些指标可能成为新的类风湿关节炎病情活动度监测指标。除痰瘀痹阻证外，还有研究证实不同证型类风湿关节炎在血沉、C 反应蛋白、DAS28、肌肉骨骼超声、外周血滤泡辅助性T细胞及治疗应答等方面均存在显著的差异性[19-22]。综合类风湿关节炎中医证型与临床特征之间相关性的文献报道，本研究结果进一步证实了类风湿关节炎中医证型与类风湿关节炎临床特征之间的关联性。类风湿关节炎的中医之证不仅是对一组类风湿关节炎之症（中医四诊之症）进行的规律性概括，亦体现在类风湿关节炎之症外的若干临床特征方面，如病程时间、疾病活动度和预后不良因素等。同样，这种证的规律性存在亦有着重要的临床指导价值，值得我们进一步深入研究，通过对类风湿关节炎中医证型的科学解释，不断挖掘类风湿关节炎中医证型的临床价值。

综上所述，对类风湿关节炎进行中医辨证不仅仅是论治的需要，更是对疾病整体认识和评估的需要。中医学的“证”在“症、证、病”三者之间的核心枢纽地位，值得我们对类风湿关节炎的中医证型与若干临床特征进行科学研究。基于临床发现的问题，借助循证医学的方法，把类风湿关节炎宏观之证与其病程时间、疾病活动度及预后不良等指标进行关联研究，将会逐渐拓展类风湿关节炎宏观之证的外延，进一步充实类风湿关节炎宏观之证的内涵，对促进类风湿关节炎中西医概念的融合对接，更好的发挥两种医学理论体系在类风湿关节炎防治中的贡献将有着重要的科学意义。