临床路径联合重点病案分析模式在风湿免疫科临床教学中的应用及效果评价

周玮，邓毅凡，张晶*

（1.扬州大学附属医院 内科，江苏 扬州 225000；2.扬州大学附属苏北人民医院 内科，江苏 扬州 225000）

0 引言

住院医师规范化培训是医学生成为一名合格的临床医师必经之路。通过轮转不同科室，进行专业的临床培训，积累临床经验并与理论知识相互结合，才能使医学生成为一名拥有独立处理相关专业疾病能力的合格临床医生。内科学主要包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、血液系统、泌尿系统、内分泌系统、风湿免疫病、感染性疾病等子学科，专业性都较强，因此内科规培学员想要有针对性地熟练掌握各学科的知识和内容，传统的教学方法已无法满足。风湿免疫学科主要有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征等相关疾病，与其他内科学科相比存在着基础知识难度大、病患临床表现复杂、诊治方案多样等特点，规培学员在临床学习中存在一定困难。临床路径联合重点病案分析模式是以临床路径教学为基础，通过与临床重点案例学习相结合，理论联系实际，具有较好地应用价值。本研究针对风湿免疫科规培学员采用上述模式进行临床教学，取得了不错的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择2019年1月至2020年6月于扬州大学附属医院和扬州大学附属苏北人民医院风湿免疫科轮转的规培学员63名为研究对象，随机分为研究组35名和对照组28名。对照组男16名，女12名，平均年龄（24.2±1.8）岁，本科17名，研究生8名，其他3名。研究组男19名，女16名，平均年龄（25.4±2.6）岁，本科19名，研究生11名，其他5名。两组学员在性别、年龄、学历等方面相比无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规教学方法：规培学员入科后，统一进行入科教育，包括工作纪律、风湿免疫疾病相关注意事项等，随机安排具有资质的带教老师，学员跟随老师完成日常接诊工作，管理病人诊疗、病历书写等。带教老师根据风湿免疫科规培教学大纲内容，对风湿免疫科常见病、多发病进行详细介绍和讲解，每周进行1～2次教学查房、小讲座，定期进行理论、技能操作考核等。

1.2.2 研究组采用临床路径联合重点病案分析教学模式：具体要求包括：①所有带教老师均经过临床路径培训并能熟练应用。入科后，带教老师针对风湿免疫科常见疾病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）临床路径进行详尽地解读，对于符合路径的新病患指导学员使用临床路径进行诊治，查房时针对患者病情进行分析及医嘱调整；②选取本科室或者外院历年疑难危重患者建立重点病案教学数据库，详细记录病例特点、诊疗经过及分析讨论，定期组织科室带教老师进行学习；③带教老师每月选取典型临床路径患者进行2～3次教学查房，围绕路径展开对患者进行病史、查体及临床诊疗思维的教学；每月开展3～4次风湿免疫专科讲座，在临床路径疾病基础上结合重点病案数据库案例进行相关知识的讲解，同时对于目前风湿免疫疾病热点问题进行进一步学习、分析；④带教老师鼓励规培学员查阅文献，包括与风湿免疫疾病临床路径或重点案例相关的指南、专家共识等。每位学员在轮转计划期间进行1～2次风湿免疫病相关文献分享。

1.3 观察指标。考核主要包括综合考核及教学满意度两大块，其中综合考核分为实践考核、中期考核、出科考试。实践考核选取规培学员平时工作中接诊的进入临床路径的患者，通过病历书写、医嘱开立准确规范、医患沟通、技能操作等方面进行评价，中期考核以及出科考试均按照风湿免疫病教学大纲要求以及临床路径覆盖知识点出题，以上三部分满分均为100分；教学满意度主要是规培学员对于整个教学过程的满意程度的问卷调查，主要包括通过相关教学活动是否掌握风湿免疫科相关疾病的诊治，独立的临床思维能力的提升，医患沟通能力的学习、以及对带教老师、带教活动的满意度等，满分为100分。

1.4 统计学分析。所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规培学员考试成绩比较。两组规培学员综合考核结果显示，研究组学员综合考核各项成绩均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组规培学员考试成绩比较（±s）

表1 两组规培学员考试成绩比较（±s）

注：＊与对照组比较，P＜0.05。

分组 n 实践考核成绩 中期考核成绩 出科考试成绩对照组 28 88.43±4.55 85.34±6.38 86.57±5.29研究组 35 92.99±4.88＊ 89.53±5.72＊ 90.97±5.44＊

2.2 两组规培学员对教学满意度比较。两组规培学员对于教学满意度结果显示，研究组学员对于临床路径联合重点病案分析教学模式满意度更高（P＜0.05），见表2。

表2 两组规培学员对教学满意度比较（±s）

表2 两组规培学员对教学满意度比较（±s）

注：＊与对照组比较，P＜0.05。

分组 n 满意度对照组 28 87.75±3.33研究组 35 91.22±3.27＊

3 讨论

住院医师规范化培训自推行以来，极大地推动了全国医疗质量的提高以及高水平医师的培育。通过在多学科轮转学习，丰富了临床医师诊疗经验，使刚步入职业生涯的医学生能快速成长[1]。其中，风湿免疫系统疾病主要与自身免疫反应相关，规培学员能深入掌握风湿免疫类的常见病诊疗方案，有利于对提高患者治愈好转率，降低患者病痛。但是风湿免疫类疾病具有病因病种多样、临床表现复杂、累积器官组织较多、与其他学科关联密切等特点，使得教学任务繁重，教学难度大[2]。

传统的临床教学方法主要以课本、诊疗指南为中心，带教老师刻板地将知识单方面灌输给规培学员，极大地限制了学员对于临床知识学习的主观能动性以及学习热情，导致理论知识与临床实践分离，且受限于带教老师的知识层面以及带教方式不同，学生的真实能力也会出现参差不齐，最后出现了规培学员对知识接受度低，掌握不牢等不良结果。

临床路径是以循证医学和指南为指导，将疾病的诊疗方案制定为统一的标准以及程序，从而促进治疗方案和疾病管理规范化[3]。这种诊疗方案的标准化制定，重视了各专科间的协同性，符合了风湿免疫类疾病治疗的多学科联合性。临床路径引领式教学法则是以临床路径为基础，对学员进行系统性规范教学的模式，这种模式在临床带教中的使用，规范了带教老师及规培学员医疗行为，降低了带教成本及风险，相比于疾病治疗指南及书本内容更简洁明了易懂，并且提高了教学活动对带教老师的要求和责任心[4]。案例教学法则是由美国商学院1920年提出的，后推崇与各个行业的教学中，其在临床教学中的应用主要通过真实的案例引导学员对于患者的临床表现、既往病史、特殊的病情进行分析，促进学员自主性思考，以及与带教老师之间的沟通，在重点案例分析中，对于这些具有代表性的病案，学员能够充分地将书本上的知识与案例中出现的临床表现、发病机制主动联系起来，这种能动性的启发不仅仅能加深学员对于风湿免疫科疾病的认知，也推动了他们对鉴别诊断类疾病、其他学科疾病的了解，提高了其日后临床工作中的诊断准确率及对于科研的启发能力[5]。

本研究表明，临床路径联合重点病案分析模式相比于传统教学，一方面，提高了风湿免疫科规培学员的理论、实践成绩，使他们更加容易掌握风湿免疫类疾病的诊疗，并且对于教学模式更加容易接受，提高了满意度；另一方面提升了带教老师的学习热情，值得在其他学科进行推广及应用。在今后的临床教学中，我们仍需要积累经验，进一步完善风湿免疫学科带教能力及方式，提升整体医生医疗水平，更好地为广大病患服务。