原发性脾卡波西肉瘤1例报告

李又春，徐桂超，亓文磊

聊城市第二人民医院(山东第一医科大学附属聊城二院)肝胆胰外科，山东 聊城 252600

卡波西肉瘤(kaposi sarcoma，KS)属于临床罕见病，其常见于HIV感染者的皮肤，累及内脏器官者罕见。近日，本院收治了1例原发于脾脏且HIV阴性的KS患者，实属罕见，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，50岁，汉族，因“腹胀10余天”于2020年7月19日入本院，体质量近半年减轻约5 kg。入院查体：贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。腹部稍膨隆，腹肌稍紧，无压痛、反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝肾触诊未见异常，脾大，肋下12 cm，质硬，表面光滑，边界清。余查体未见异常。患者入院后进一步完善相关检验检查，RBC 3.01×1012/L，Hb 86 g/L，网织红细胞0.093×1012/L，网织红细胞百分比2.990%，PLT 22×109/L，铁蛋白479.20 ng/ml，叶酸4.75 ng/ml；男性肿瘤标志物、HIV抗原、抗体(复测3次)阴性；肝肾功能、电解质、胰腺酶、甲状腺功能三项、尿常规、便常规、自身免疫抗体15项及抗核抗体定量结果无异常。骨髓化验示：红系增生活跃，血小板减少。骨髓活检示：骨髓增生较活跃(约80%)，粒红比例减小，均以中幼及以下阶段细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主；淋巴细胞散在分布，倾向反应性；局部纤维血管增生。免疫组化：CD34(血管+)，CD117(-)，MPO(粒+)，CD20(B淋巴细胞+)，CD3(T淋巴细胞+)，CK(-)，特殊染色：网染(+)。腹部CT平扫提示：脾大，脾内多发低密度影及混杂密度影，肿瘤可能性大。进一步行上腹部MR平扫+增强示：脾脏形态、信号异常改变，考虑为肿瘤性病变，淋巴瘤可能性大。浅表淋巴结超声示：双侧颈部、腋窝、腹股沟区未见肿大淋巴结。排除手术禁忌后行腹腔镜下脾切除术。术后病理(图1)：符合KS诊断；免疫组化：CD31(+)，CD34(+)，FLI-1(+)，ERG(+)，Ki-67(10%+)，D2-40(-)，CK(-)，EMA(-)，CD8(-)。患者家属为进一步明确诊断，携病理片前往山东大学齐鲁医院病理科会诊，仍维持原诊断，并加做免疫组化：HHV8(-)，EBER(-)。术后给予抗炎、镇痛、补液等对症治疗，于术后2周出院。患者出院半个月后因重度黄疸、血小板减少症再次就诊于本院，行腹部MR提示肝内弥漫性异常信号影，考虑为肝脏多发转移瘤，血常规示：WBC 39.18×109/L，中性粒细胞87.3%，Hb 50 g/L，PLT 16×109/L；肝功能：ALT 90 U/L，AST 111 U/L，TBil 198.1 μmol/L，IBil 176.6 μmol/L，TBA 241.6 μmol/L；家属拒绝进一步诊治，自主出院，患者1周后死亡。

注：a，镜下梭形细胞束交织状排列，梭形细胞和血管之间为含有红细胞的裂隙样腔隙，横切面可呈蜂窝状，周围伴出血，脾脏正常结构消失(HE染色，×40)；b，ERG免疫荧光染色阳性(×20)；c，CD31免疫荧光染色阳性(×20)；d，CD34免疫荧光染色阳性(×20)。图1 术后病理检查结果

2 讨论

KS是一种血管增生性肿瘤，1872年由奥匈帝国人莫里茨·卡波西(Moritz Kaposi)医生首次描述。KS在非洲地区、地中海地区以及犹太人中常见，而在我国较为罕见，主要见于新疆维吾尔族及哈萨克族，汉族患者鲜有报道[1]。KS好发于免疫力低下的人群，如艾滋病(AIDS)、器官移植术后长期口服免疫抑制剂的患者等。据Wood等[2]报道，AIDS相关恶性肿瘤是AIDS患者免疫抑制后的主要并发症，而KS则是HIV感染者中发现的发病率最高的AIDS相关恶性肿瘤。荟萃分析[3-4]显示，对于HIV感染者，KS总体发病率为481.54/10万人年，男性同性恋合并HIV感染者的KS发病率最高，为1397.11例/10万人年。经研究[5-7]发现，KS由KS相关疱疹病毒引起，KS相关疱疹病毒也称为人疱疹病毒8型。而本例患者为汉族人，经3次检测HIV抗原、抗体均为阴性，人疱疹病毒8型阴性，且未行器官移植、口服免疫抑制剂，发病原因不明，相对罕见。

KS常见4种类型：经典型、非洲型、AIDS相关型和器官移植相关型[8-9]，根据此分型，本例患者应为KS的经典型。KS好发于皮肤，内脏器官罕见受累。因此目前针对KS的研究，主要集中于皮肤相关KS，其通常表现为皮肤或黏膜表面的紫色、粉红色斑块。而内脏器官如肺、胃肠道、肝脾肾等报道或研究较为少见，均为散发病例，且绝大部分合并HIV感染[10-14]。本例患者为HIV阴性，且脾脏为原发器官，更是罕见。

目前关于脾脏KS的影像学诊断缺乏大样本研究，此例所提示的经验是，在MR的表现为：T1Tual同反相位呈高低混杂信号，FS T2WI及DWI见多发不规则斑片状高信号，相应ADC图信号减低，增强扫描不均匀轻度强化。病理是诊断KS的金标准[15]。2013版世界卫生组织软组织肿瘤分类中，KS位于血管性肿瘤的中间型类目下。皮肤KS的病理表现分为斑点、斑块、结节。皮肤KS斑点期的特征是血管周围真皮淋巴细胞浸润，伴散在的浆细胞。海角征是特征性的表现，即围绕现有脉管系统的形状奇特的内皮细胞、内皮血管通道的增生，斑块期这些不规则的通道变得更加明显，真皮中可见CD31/341梭形细胞增殖[8]。本例患者的脾脏KS也具有类似皮肤KS的病理表现，HE染色时，可见梭形细胞束交织状排列，梭形细胞和血管之间为含有红细胞的裂隙样腔隙，横切面可呈蜂窝状，周围伴出血，脾脏正常结构消失。

KS目前尚无明确的治疗措施。AIDS相关KS患者的主要治疗手段是高活性抗逆转录病毒疗法，该治疗不仅降低了KS的发展风险，而且还能导致肿瘤的自发消退。皮肤KS的治疗方法主要为局部切除、液氮治疗和注射长春新碱。器官移植型KS的治疗必须在减少免疫抑制剂用量与移植排斥和KS治疗三者之间找到平衡点。Kim等[16]研究发现，程序性死亡受体-1 (PD-1)及其配体(PD-L1)在肿瘤的免疫逃避策略中发挥重要作用，PD-1和PD-L1的表达随着KS分期的不同而存在显著差异，PD-1和PD-L1可能通过依次激活免疫监控通路参与KS的进展。因此PD-1和PD-L1相关免疫增强药物有望成为治疗KS的新型药，但相关研究仍较少。脾切除的适应证为脾脏占位性病变及血液系统疾病[17]，但目前脾脏KS是否应行手术治疗无相关治疗经验可循。

患者再次就诊时合并重度贫血、血小板减少症、白细胞增多症，肝功能检查提示为梗阻性黄疸，因其拒绝进一步诊治并未行尸检，就目前结果，考虑其死亡原因为肝内弥散性转移瘤导致肝内小胆管堵塞，导致肝衰竭，合并重症感染进而导致多脏器衰竭死亡可能大。患者术后早期即出现肝内弥散性转移瘤，考虑原因为：患者可能本身即存在导致免疫力低下但常规检验未能发现的疾病，手术打击导致其免疫力进一步下降，因KS本身好发于免疫力低下患者，因此加速了KS的进展。此例患者提示如临床工作中碰到类似患者，应尽量明确其免疫力低下原因，并给予提升免疫力治疗，且应谨慎选择手术治疗。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：亓文磊负责提出研究选题，设计研究方案；李又春、徐桂超负责调研整理文献，起草论文；李又春、徐桂超、亓文磊负责修改论文并最后定稿。