血栓弹力图对肝硬化患者自发性出血风险的评估价值

裴德翠，文思思，胡海春，郑秀霞，李林飞，邓杰文

广州市花都区人民医院 输血科，广州 510800

肝脏是合成大部分凝血因子、纤溶相关蛋白以及促血小板生成素的部位，其在止血系统中起着核心作用。肝硬化患者凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)等常规凝血实验室检查结果经常出现异常。PT和APTT的延长暗示出血风险，因此，通过输注新鲜冰冻血浆(FFP)纠正PT和APTT以预防出血在临床比较常见[1]。然而，最近的研究[2]表明，肝病患者的凝血存在再平衡状态，凝血因子的缺陷可以通过抗凝血因子的相应变化得到补偿。常规凝血试验不能准确反应肝病患者体内凝血状况，因为这些检测不能评估细胞的贡献以及抗凝因子的影响，也没有临床证据[3]表明术前常规检测能预测肝病患者侵入性操作的出血风险。作者临床数据[4]分析也显示，肝病患者习惯性输注FFP治疗或预防出血效果不显著，一些患者甚至表现越输注FFP凝血检验结果越差，出血越来越明显。

血栓弹力图(thromboelastography，TEG)是由血栓弹性描记仪描记血凝块形成速度、强度以及溶解全过程的曲线图，是一种能动态分析血小板(PLT)、凝血因子、纤维蛋白原(FIB)等血液成分之间相互作用的出凝血监测手段。其最早被用于肝移植患者的凝血功能监测及指导血液成分输注和抗纤溶治疗，随后逐渐用于心脏手术、创伤、产妇、血友病等出凝血性疾病的管理[3,5]。由于其采用全血，综合考虑到了促凝、抗凝及纤溶等止凝血相关的所有因子的作用，其在肝病患者再平衡止血机制、特定并发症以及血液成分使用等方面的研究应用也逐渐增多[6]。研究[7-8]表明，TEG可用于肝硬化患者肝移植或侵入性手术出血风险的预测，但在自发性出血或小的侵入性操作出血方面预测研究较少，而且均无有效的目标值。本研究回顾性分析本院近两年肝硬化患者实验室检查结果和临床资料，分析肝硬化患者常规凝血试验及血栓弹力图检测结果，了解其实验室检测结果特征，探讨血栓弹力图是否可以用于肝硬化患者自发性出血的预测，为其预防性治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取2018年5月—2020年4月在本院确诊为肝硬化患者174例，诊断依据《肝硬化诊治指南》[9]中对于肝硬化的诊断标准。排除了既往有其他出血性疾病及正在使用抗凝药物、实验室结果不完整或进行大的侵入性操作的患者。

1.2 仪器与试剂 TEG检测采用美国Haemoscope公司生产的TEG 5000血栓弹力图仪及其配套原装试剂；常规凝血检测采用法国Stago STA-R Max全自动凝血分析仪及配套试剂；血红蛋白、PLT计数采用日本Sysmex-XN1000全自动血细胞分析仪；生化检测采用西门子全自动化生化免疫流水线系统检测。

1.3 TEG主要参数与临床意义 R(min)是凝血启动到最初纤维蛋白凝块形成(振幅2 mm)所需要的时间，主要反应凝血因子相互作用，R延长表示凝血因子不足或抗凝药物的影响，缩短表示凝血因子功能亢进；K(min)是凝块振幅从2～20 mm所需要的时间，a角是曲线的最大斜率与水平线的夹角，K和a角反应凝块形成的速度，受FIB、PLT及等的影响，主要是FIB影响，K延长、a角减小表示FIB作用减少，相反则表示FIB作用增加；MA(mm)是曲线最大振幅，反应凝块形成的强度，受PLT和纤维蛋白、因子和红细胞压积等的影响，主要是PLT，MA值增大表示PLT功能亢进，相反则表示PLT功能不足；Lys30是指振幅达到MA后30 min时血凝块降解的比例，反应纤溶率的大小，增加表示纤溶亢进；CI值是凝血综合指数(CI=-0.651 6R-0.377 2K+0.122 4MA+0.075 9a-7.792 2)，低于正常表示机体呈低凝状态，高于正常表示高凝状态。

1.4 实验方法 采用回顾性分析方法，通过电子病历系统收集患者信息及临床症状体征，实验室信息系统收集TEG、常规凝血实验、血常规、生化等检测的实验室结果。所有实验室检测方法均按照各公司标准操作流程进行操作。有6个患者TEG检测因MA值低于20 mm导致K值和CI值缺失。根据有无出血及出血部位将患者分为未出血组(n=64)、消化道出血组(n=61)和皮肤黏膜及口鼻出血组(n=49)3组，出现呕血、血便或黑便视为消化道出血。

1.5 伦理学审查 本研究通过广州市花都区人民医院伦理委员会审批，批号：2020037。

2 结果

2.1 一般资料 共入选174例患者，入选患者基本特征见表1。

表1 174例肝硬化患者基本特征

2.2 肝硬化患者TEG参数与常规凝血试验结果 肝硬化患者TEG检测结果显示，K、MA和CI均值在正常值之外，其他几个参数在正常值之内；常规凝血试验指标均值在正常值之外，见表2。

表2 肝病患者TEG参数与常规凝血指标结果

2.3 肝硬化患者出血组与未出血组TEG及常规实验室检测指标比较 将肝硬化患者按是否出血分为出血组(n=110)与未出血组(n=64)，MA、K在两组间比较差异均存在统计学意义(P值均<0.05)，其他凝血检测结果两组间比较差异无统计学意义(表3)。

表3 出血组与未出血组间TEG及常规实验室检测指标比较

2.4 肝硬化患者不同出血组与无出血组TEG及常规实验室检测指标比较 将出血组分为消化道出血和皮肤黏膜及口鼻出血，3组间进行单因素方差分析结果显示(表4)，消化道出血与未出血组间TEG及常规实验室检测结果均无显著性差异；皮肤黏膜及口鼻出血组与无出血组、消化道出血组间PLT及TEG参数K、a角、MA和CI差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

表4 不同出血组与无出血组TEG及常规实验室检测指标比较

2.5 TEG参数和常规凝血指标对肝硬化患者出血的预测 出血组与未出血组AUC分析显示，所有凝血检测相关值AUC均<0.7，不能预测肝硬化出血与否。将出血组分为消化道出血组(n=61)和皮肤黏膜及口鼻出血组(n=49)后，分别进行AUC分析，结果显示这些指标预测消化道出血意义不大(AUC<0.7)，在预测皮肤黏膜及口鼻出血AUC显示，PLT及TEG参数中K、a角、MA和CI的AUC>0.7，有预测意义(表5)。

表5 TEG参数和常规检测指标预测皮肤黏膜及口鼻出血AUC

2.6 TEG参数及PLT预测皮肤黏膜及口鼻出血的最佳预测值分析 MedCalc软件分析PLT及TEG参数中K、a角、MA和CI对皮肤黏膜及口鼻出血的最佳预测值、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，MA的AUC最大，cut-off值≤35.7 mm，阳性预测值88.9%，阴性预测值72.5%。5个有预测意义的检验值(图1～5)显著性差别采用Z检验,结果显示,各值预测肝病患者皮肤黏膜及口鼻出血的AUC比较差异均无统计学意义(P值均<0.05)。

图1 PLT预测肝病患者皮肤黏膜及口鼻出血的ROC曲线

3 讨论

作者分析结果表明，肝硬化患者PT、APTT均值>正常值，绝大多数患者高于正常值范围，但与患者出血没有明显相关性，未出血组和不同出血组之间PT、APTT检测值没有明显差别，所有肝病患者不管出血与否或什么原因导致的出血，PT、APTT一般均高于正常值，这些检测结果不能预测肝病患者出血，与文献报道一致[3]。如果依据常规凝血试验结果指导临床输血或药物治疗预防出血，临床效果不佳[4]，而且还可能因血容量增多引发门静脉高压，增加出血风险[10]，并发生输血相关并发症，甚至导致死亡[11]。

图2 MA预测肝病患者皮肤黏膜及口鼻出血的ROC曲线

分析中发现，本院收治的肝硬化患者中61.3%的患者CI<-3，显示机体整体呈低凝状态，38.7%CI处于正常范围之间，没有CI显示呈高凝的患者，可能与到本院就诊的患者绝大多数是慢性肝病晚期，肝硬化失代偿期，凝血功能紊乱，逐渐出现低凝倾向，这与文献[12-13]报道一致。TEG结果显示，CI低的主要原因是K、a角和MA的改变导致，其中81.6%的患者MA低于正常范围，与文献[14]报道类似，R绝大多数处于正常范围之间，说明患者低凝的主要原因可能是凝块形成速度及强度下降导致，与Kleinegris等[15]研究一致。TEG检测中Lys30均值在正常范围，各组之间也没有显著性差异，可能是抗纤溶因子的减少可以通过促纤溶因子的减少来补偿，从而达到了新的平衡状态，尽管其凝块强度下降，但对纤溶的抵抗力没有变化[15]。目前关于肝硬化患者纤溶状态的研究仍存在争议，但大多数学者认为肝硬化患者有高纤溶风险，TEG检测中Lys30结果很少监测到高纤溶情况，可能与组织纤溶酶原激活物(t-PA)和纤溶酶原半衰期短，很快被纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1、α2-PI)抑制，以及普通TEG检测的纤溶敏感度低有关，纤溶不平衡可能也与患者个体差异、肝硬化严重程度等有关[16]。

图3 K预测肝病患者皮肤黏膜及口鼻出血的ROC曲线

图4 a角预测肝病患者皮肤黏膜及口鼻出血的ROC曲线

图5 CI预测肝病患者皮肤黏膜及口鼻出血的ROC曲线

174例肝硬化住院患者中，110例(63.2%)发生出血，主要表现为呕血、黑便、皮肤黏膜瘀点瘀斑、鼻腔及牙龈出血等，没有发现脑、视网膜、关节、肌肉或其他实体器官出血的情况。最初，作者将患者分成出血组和未出血组进行统计分析，预期通过某个TEG参数预测出血与否，结果发现两组间凝血检测结果除K和MA外均无显著性差别，出血组与未出血组AUC分析显示，所有凝血检测相关值AUC<0.7，不能预测是否出血。考虑到肝硬化患者出血主要可由门静脉高压或凝血纤溶系统功能异常导致，前者与凝血系统关系不大，主要是由局部血管异常以及门静脉高压所致血管压力升高引起,门静脉高压导致血管异常的出血主要见于消化道出血[17-18]。后将出血组分成消化道出血组和皮肤黏膜及口鼻出血组进行比较分析，结果显示，肝硬化患者消化道出血组与未出血组之间所有凝血检测指标均无显著性差别，AUC也显示这些指标预测消化道出血意义不大。肝硬化患者消化道出血大多并非凝血功能异常导致，采用凝血指标预测消化道出血或指导血液成分输注预防出血没有理论依据。有研究[19-20]表明，肝硬化静脉曲张出血可采用胃镜直接检查或超声检查脾脏大小、肝表面粗糙程度及肝硬度、门静脉直径或者查血清白蛋白水平等以预测静脉曲张及出血，而非某个凝血实验室检测指标。

110例出血患者中，49例(44.5%)发生自发性皮肤黏膜及口鼻出血，这些患者常规凝血四项以及TEG参数中R与无出血和消化道出血组比较均无显著性差异，但PLT以及TEG参数的K、a角、MA和CI存在显著性差异，皮肤黏膜及口鼻出血组PLT、a角、MA和CI明显下降，K显著性延长，且这些值与分组显著相关，表明FIB及PLT异常导致血凝块形成速度减慢及强度降低，是晚期肝硬化患者凝血异常自发性出血的主要原因，与文献[21-22]报道一致。有研究[23]表明，FIB水平在轻度至中度肝硬化中保持正常升高，这可能与FIB是一种急性期蛋白有关，在严重肝硬化患者和急性肝衰竭患者中，FIB水平降低，唾液酸含量显著增加，导致FIB-纤维蛋白转化缺陷，凝块形成速度减慢，但同时也发现，一旦凝块形成，其凝块孔径小，渗透性低，有形成血栓的潜能。本研究发现，绝大多数肝硬化患者(77.6%)FIB水平低于正常值，但不同出血组与未出血组间均无显著性差别、不能预测出血，与文献[24]报道不一致，可能是研究对象并非手术患者，手术本身可影响纤维蛋白并可能打破肝硬化患者平衡状态而出血。TEG检测中主要反映FIB功能的K和a角在皮肤黏膜及口鼻出血组和其它组间有显著性差异，K延长，a角减少，表明FIB的功能减低，其转化为纤维蛋白凝块的速度显著减慢，这与文献[23]报道一致。除了FIB异常外，肝硬化患者PLT数量以及其黏附、聚集和活化功能降低，且随着肝功能Child-Pugh分级增加，PLT功能越差[25]。PLT生成素产生减少，脾功能亢进，骨髓抑制以及PLT免疫性损伤等均可能导致PLT减少及功能障碍[26]。本研究也表明，大多数肝硬化患者PLT数量及功能异常，皮肤黏膜及口鼻出血组PLT数量及功能显著性低于其他组，PLT数量和功能缺陷可能是导致肝硬化凝血功能异常自发性出血的另外一个主要原因。

AUC分析显示，PLT和TEG参数中MA、K、a角以及CI在预测皮肤黏膜及口鼻出血中AUC均>0.7,显示这些值在预测肝硬化患者凝血功能异常导致的出血方面有一定的临床意义。5个检测结果中，MA的AUC最大，当其值≤35.7 mm时，对凝血异常导致的出血阳性预测值为88.9%，阴性预测值为72.5%。MA反映PLT-FIB相互作用情况，可用于评估凝块强度，而凝块强度及稳定性在止血中具有重要意义，它既是凝血级联反应的产物也是纤溶的底物，MA降低与出血倾向的增加密切相关[27]，术前低MA已被证明可以预测肝移植期间大量输血的需求[28]。Premkumar等[29]对114例无脓毒症的急慢性肝衰竭患者的研究表明，MA<18 mm可以预测患者大出血的发生，本研究中只有2例出现消化道大出血，2例患者TEG检测MA均<20 mm，可能是病例数少，整体分析意义不大，另外消化道大出血可以导致凝血功能异常使MA降低。除MA外，研究中还发现，PLT≤40×109/L、K>4.2 min、a角≤51.6和CI≤-5.9是预测凝血功能异常导致自发性出血的独立预测因子。目前对于肝病患者出血的预测研究不是很多，而且结论不一，没有明确的预测参数，但普遍认为TEG用于评估肝病患者出血或预防性输血方面意义明显优于常规凝血检测[7-8]。Kumar等[30]研究表明，应用TEG比常规凝血实验能显著减少非静脉曲张肝硬化患者血液成分的使用，两者在控制出血、预防出血再发和病死率上没有显著差别，存在争议的是，有学者认为该实验使用R>10 min、MA<55 mm和a角<45分别指导血浆、PLT和冷沉淀的输注只是减少了血液使用量，并不能证明这样输注是合理的，特别是接受低风险手术的患者是否应该接受预防性输注的争议越来越多。

总之，通过对肝硬化患者实验室检测结果与出血情况的分析研究表明，常规凝血试验PT、APTT不能用于肝硬化患者自发性出血情况的预测及作为预防性输血的依据。静脉曲张导致的消化道出血与凝血功能异常关系不大，不能用凝血实验室检测结果来预测消化道出血。严重肝硬化患者表现低凝状态，低凝与血凝块形成速度及强度异常有关，主要是FIB及PLT数量或功能异常导致。PLT及TEG参数中K、a角、MA和CI可以预测肝硬化患者凝血功能异常导致的皮肤黏膜及口鼻自发性出血。本研究为肝硬化患者凝血异常的治疗及血液成分输注提供依据，但是否这些预测值是最佳的指导血液输注的指标需要后续进一步研究。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：裴德翠负责课题设计，资料分析，撰写论文并最后定稿；文思思、胡海春、郑秀霞、李林飞、邓杰文参与收集数据，修改论文。