性别差异对自身免疫性肝炎患者临床特征及预后的影响

伍慧丽,时红波,刘燕敏,丁 美,马正来,刘 霜,陈 煜,段钟平,

首都医科大学附属北京佑安医院 a.疑难肝病及人工肝中心，b.肝病研究所，c.肝病免疫科，d.肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室，北京 100069

自身免疫性肝炎(AIH)是一种由肝细胞自身免疫反应所介导的肝脏实质性炎症性疾病[1]。AIH主要临床特征是血清转氨酶水平升高、自身抗体阳性(尤其是抗核抗体)、免疫球蛋白G(IgG)和/或γ-球蛋白血症，肝组织学上表现为界面性肝炎、浆细胞浸润等，对免疫抑制治疗通常有效[1-2]，但未控制的AIH易发展为肝硬化，并最终很可能被列入肝移植等待名单[3]。

大多数自身免疫性疾病都以女性为主，占比可达80%以上[4]，包括AIH以及其他许多自身免疫性疾病，比如多发性硬化症(MS)、原发性胆汁性胆管炎(PBC)、系统性红斑狼疮(SLE)等。自身免疫性疾病的女性优势现象原因尚不清楚，可能与性激素的性别差异、X染色体扭曲失活或重新激活、下丘脑-垂体-性腺系统改变有关[5-6]。男性自身免疫性疾病尽管少见，一旦发病可能表现得比女性更严重，比如有研究显示男性MS的病情进展和累积残疾的速度比女性快得多[7]；男性PBC患者发生肝纤维化更迅速且预后更差[8]，发生肝细胞癌(HCC)的风险更高[9-10]；此外，男性SLE患者临床症状往往更严重，并发症如肾损害和心血管事件更多见[11]。因此，男性自身免疫性疾病患者更应该引起高度关注。

到目前为止，国内男性AIH的研究非常有限，由性别差异导致的影响尚不清楚。参考国外的研究，Al-Chalabi等[12]观察到男性AIH发病年龄更低且复发率高，但较女性更能长期生存；也有研究[13]认为男性AIH其实预后更差，且更容易发生HCC；Donet等[14]发现男性AIH患者临床症状更明显，发生急性肝炎和暴发性肝衰竭的概率高于女性，但更少重叠PBC。

如果对男性AIH患者的临床特点缺乏了解，早期的认识不足可导致病情的进展，治疗过程中的决策就可能出现偏差。因此，本研究通过回顾性分析不同性别AIH患者的临床表现、实验室检查和预后资料，来探讨性别因素对AIH患者的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2009年10月—2019年10月在本院确诊或疑似AIH患者801例，男72例，女729例。筛选入组标准：性别年龄不限，根据2008年修订的简化版评分标准[15]评分>6分者。排除标准：合并各种急慢性病毒性肝炎现症感染(HBsAg阳性或HBV核酸阳性、丙型肝炎)、酒精性肝损伤、脂肪性肝炎、遗传代谢性肝病等。共排除403例，余398例均纳入研究。398例AIH患者按诊断和病因分类如下：特发性AIH(I-AIH)、药物诱导AIH(DI-AIH)、AIH-PBC重叠综合征(OS)、AIH合并原发性硬化性胆管炎(AIH-PSC)以及DI-AIH合并OS。I-AIH按1991年国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)评分系统评分[16]，治疗前得分<15分、治疗后得分<17分的患者被排除在外。临床诊断为DI-AIH的患者根据Weiler-Normann和Schramm等建立的药物性肝损伤进行分类和诊断[17-18]。OS的诊断参照巴黎诊断标准[19-20]。肝硬化患者根据2015年更新的肝硬化循证临床实践指南进行诊断[21]。发病时间定义为症状初始或体检发现肝功能异常。

1.2 实验室检查 对所有患者在第1次就诊时(治疗前)进行肝功能、血细胞分析和血清Ig等常规血清学检查。用间接免疫荧光法(IIF)检测血清自身抗体，包括血清抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(ASMA)、抗线粒体抗体(AMA)。用免疫印迹法检测肝抗原谱，包括抗可溶性酸磷酸化核蛋白100抗体(Sp100)、抗肝肾微粒体抗体1(LKM-1)、抗核膜蛋白抗体(GP210)、抗肝细胞胞浆1型抗体(LC-1)，抗可溶性肝抗原抗体(抗SLA/LP)。采用免疫印迹法检测抗SS抗体A(SSA)和抗SS抗体B(SSB)。根据核型不同，将ANA阳性分为核颗粒型、胞质颗粒型、核均质型、核膜型、着丝点型、核仁型等。

嗜肝病毒病原学检测，包括抗-HAV、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HCV、抗-HEV、EB病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)、细小病毒B19(PVB19)。对抗-HBc阳性患者进行HBV DNA检测，对抗-HCV抗体阳性患者进行HCV RNA检测、对抗HEV-IgG阳性患者进行HEV RNA定量检测。采用免疫比浊法检测血清IgG、IgM、补体3(C3)、补体4(C4)及铜蓝蛋白的含量。

398例AIH患者中266例有肝组织学病理检查结果。未行组织学检查的患者，治疗前得分可达15分，治疗后得分可达17分。由两位病理学医师对组织学病理标本进行盲阅片。

1.3 治疗和随访 使用AIH一线标准化治疗方案皮质类固醇和/或硫唑嘌呤治疗。有关病死率、生存期和预后的数据信息可从储存的医疗记录、咨询主诊医生或随访患者及其家属中获得，随访终点为患者死亡和/或接受肝移植治疗，其余以研究结束时为终点。所有接受肝移植的患者的器官都是自愿捐献，均签署知情同意书。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会审批，批号：2019-3。

2 结果

2.1 一般资料 398例AIH患者中男性48例，女性350例，男女比例约为1∶7，两组随访时间无显著性差异。确诊年龄男女比较无统计学差异(46.8岁 vs 50.1岁，P=0.143)。年龄按每10年一间隔分为8个亚组，由于部分患者具体发病时间不详，最终女性患者共纳入334例进行年龄分析。结果显示，女性发病高峰在41～60岁，而男性则有两个发病高峰，一个是21～30岁，另一个是51～70岁(图1)。男性在21～30岁的亚组中所占比例高于女性(8/48 vs 24/334，χ2=4.915，P=0.027)，而在41～50岁组的结果则相反(7/48 vs 97/334，χ2=4.428，P=0.035)。无症状(疲劳、食欲不振、尿黄、腹胀等)起病的男性(3例信息不详)比例低于女性(4/45 vs 79/334，χ2=3.897，P=0.048)(表1)。

图1 不同性别的AIH患者按发病年龄段进行分组比较结果

AIH分类方面，男性患者I-AIH更常见(χ2=4.329，P=0.037)；两组肝硬化占比无差异，但是失代偿期肝硬化占比男性高于女性，差异有统计学意义(P=0.024)。AIH合并其他自身免疫性疾病的男性有14例(29.2%)，女性155例(44.5%)，差异有统计学意义(P=0.044)。值得注意的是，有39例(12.0%)女性患者出现甲状腺功能亢进，而男性则无(P=0.008)(表1)。

表1 不同性别患者一般资料比较

2.2 实验室检查 在血常规和生化指标方面，除WBC、中性粒细胞(NE)和Hb等指标男性明显高于女性患者(P值均<0.05)外，其余指标两组之间差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

表2 男性和女性AIH患者实验室检查结果

自身抗体总阳性率男性为100%(48/48)，女性为97.1%(340/350)，二者无明显差异，但其中男性ANA(42/48 vs 325/340，χ2=5.375，P=0.020)和SSA/SSB(2/48 vs 76/340，χ2=7.566，P=0.006)阳性率显著低于女性患者，两组间差异有统计学意义；尤其是男性ANA≥1∶1000的比率显著低于女性(P<0.000 1)。另外，两组ANA核型差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 男性和女性AIH患者血清自身抗体及核型

嗜肝病毒检测方面，男性患者抗-HBc阳性而HBsAg阴性有21例，女性为134例，男性阳性率明显高于女性(21/31 vs 134/291，χ2=5.281,P=0.022)，其中男性有10例(47.6%)、女性有70例(52.2%)出现肝硬化，另外在接受肝移植的7例男性和29例女性中分别有4例(57.1%)和14例(48.3%)抗-HBc阳性而HBsAg阴性，两者之间无显著性差异(P值均>0.05)(表4)。

表4 男性和女性AIH嗜肝病毒感染情况

2.3 治疗及疗效 两组患者对标准一线二线治疗方案的疗效、依从性、药物不良反应情况相似(表5)。男性较女性更容易发生HCC(P=0.024)。有2例(4.2%)男性和15例(4.3%)女性患者接受了肝移植，两组间无明显差异(P>0.05)。男性患者发生死亡或者接受肝移植的年龄明显低于女性患者(P=0.001)。

2.4 影响生存的因素分析 构建ROC曲线，通过确定cut-off值，创建二分类变量。单变量分析显示，定量指标Alb、ChE以及定性指标肝硬化、糖尿病影响男性患者预后；定量指标TBil、DBil、Alb、GGT、TBA、ChE、LY、HB、PLT、IgG、C3、C4等以及定性指标肝硬化、肝衰竭、干燥综合征、ANA≥1∶1000、SSA/SSB、核颗粒型ANA影响女性患者预后。进一步行多变量分析显示，在男性患者中，生存期下降与糖尿病、肝硬化以及Alb<31.4 g/L有关；而在女性患者中，生存期下降与肝衰竭、肝硬化、ANA≥1∶1000、DBil>42 μmol/L、LY<1.2×109/L以及C3<0.588 g/L有关(表6)。

表6 影响AIH患者预后的高危因素

3 讨论

在这项回顾性研究中，通过对比分析不同性别AIH患者的临床表现和预后情况，发现男性患者总体发病更早，症状更多，更易发展为肝硬化失代偿及HCC，接受肝移植或死亡的年龄较女性低，但是合并药物性肝炎或其他自身免疫性疾病相对更少，自身抗体阳性率相对较低。

虽然出现上述现象的原因尚不清楚，但可以通过观察推测可能的原因。首先，年龄可能是一个因素。从本研究中可以看到两组患者平均年龄分别是46.8岁和50.1岁，二者并无差异。但如果按每10年为一间隔划分年龄亚组来看，在21～30岁组男性比例(16.7%)高于女性(7.2%)，而在41～50岁组女性比例(29.0%)却高于男性(14.6%)，这就意味着相较于女性患者，男性有着相对多见的年轻患者，所以即使是经历了同样的病情发展和生存期，男性患者达到死亡和接受肝移植的年龄也会更低一些。另外，男女发病年龄的峰值略有差异，女性发病高峰在41～60岁年龄段，而男性则有两个发病高峰，一个是21～30岁，另一个是51～70岁，与以往研究相似[22]，可见低龄发病是男性AIH的特点之一。但由于本研究中男性总体病例数较少，所以峰值相对不明显，这也是导致无法获得统计学差异的原因之一，有必要进一步扩大观察样本数量。

两组AIH分类也有不同，男性I-AIH比例(64.6%)高于女性(48.6%)，合并药物诱导因素以及重叠其他自身免疫性病的可能性小于女性，虽然自身抗体阳性率达到100%，但是ANA阳性率尤其是高滴度ANA低于女性，尽管ANA是第一个发现与AIH相关的自身抗体[23]，但在过去的研究中，其诊断准确率中等，敏感度为0.65，特异度为0.75，虽然ANA抗体的滴度可作为疾病严重程度或预后的判断指标，但并不是诊断AIH的先决条件[24]。结合本研究也同样发现，通过高滴度的ANA来诊断AIH准确率并不高，尤其对于男性AIH患者诊断难度增大，确诊一定要结合其肝脏病理以及其他临床指标来共同判断，因此对于肝功能异常男性患者进行肝穿刺病理检查是非常重要的。同时本研究显示相对低滴度的ANA的男性患者预后更差，所以也不能用ANA的滴度来判断患者预后[25-26]。另外，由于男性患者总体ANA滴度偏低，以至于更难被检测和诊断，这也可能是男性患者发病时症状明显且预后差的原因之一。值得注意的是，在女性AIH患者中SSA阳性占到了22.4%，而其干燥综合征确诊的仅有9.8%，一方面要考虑SSA阳性可能提示AIH的诊断，另一方面也要注意随访SSA阳性的患者随后进展至干燥综合征的可能。

本文中DI-AIH患者占比高于既往报道的原因是过量的中药引起免疫性肝损伤[27]。此外，本研究未进行AIH分型对比研究，主要是因为I型AIH患者数量极少，男性仅有3例(6.3%)LKM-1阳性(21岁、58岁、79岁各1例)，女性也只有9例(2.6%)LKM-1阳性(3～73岁，其中4例<18岁)以及2例(0.6%)LC-1阳性(23岁及72岁各1例)，Ⅰ型AIH的比例尤其是儿童Ⅰ型AIH比例低于既往研究报道，考虑可能是由于儿童患者通常就诊于儿童专科医院或者儿科，故此研究纳入的儿童病例较少。

既往研究认为AIH患者常易于合并其他自身免疫性疾病(14%～44%)[28-30]，常见甲状腺疾病和1型糖尿病，尤其是女性患者，在本研究中也有同样的发现，将近一半的女性患者合并自身其他免疫性疾病(44.5%)，而男性患者的占比不到三分之一(29.2%)。女性患者中最常合并其他自身免疫性疾病是PBC(18.4%)和甲状腺功能亢进(11.2%)，而男性患者中最常合并的是PBC(13.3%)。AIH合并其他自身免疫疾病的患者在诊断时比单纯AIH患者更易无症状[29]。也许这可以解释为何首诊时女性无症状患者比例高于男性。

本研究数据显示，与男性AIH患者相比，女性AIH患者更容易合并其他自身免疫性疾病，但并没有因此显著增加AIH的严重程度。尽管在临床表现方面有着与性别相关的差异，但是在实验室检查方面两组差异并不大，在初次就诊时，不管是肝功能各项指标还是Ig、补体等化验指标，两组间均没有统计学差别，只有血常规检测结果显示男性患者NE及Hb水平显著高于女性，由于男性Hb水平高于女性已是共识，因此这并不能代表AIH所特有的差别。而男性患者NE水平明显高于女性，这可能意味着男性患者在发病时合并细菌感染相对于女性更常见，但是否为男性生存率下降的原因之一目前尚不能确定。

本研究在既往感染嗜肝病毒方面也做了分析，总体来看两组对甲、丙、戊型肝炎病毒既往感染率相似，几乎所有患者都感染过HAV，且以隐性感染为主，而HCV既往感染率总体较低，与我国丙型肝炎的发病率相比[31]，女性AIH患者HCV既往感染率略高，虽然既往有研究认为HCV感染者容易合并AIH[32]，但在本研究中由于总体HCV患病人数较少，尚无法得出准确的结论。而在通过以检测核心抗体来判断HBV既往感染率方面，有约2/3男性患者既往感染过HBV，而女性患者感染率仅为46%，根据以往统计数据[33-34]显示，2010年—2014年中国人群中抗-HBc阳性率约为25.09%，其中男性总体阳性率为26.25%，女性总体阳性率为23.81%，本研究中男性AIH患者单纯抗-HBc阳性率已经远高于普通人群，也高于女性AIH患者，既往研究认为HBV感染可影响AIH患者的预后，所以这也许是男性AIH患者比女性预后差的原因之一。但是有意思的是在发生死亡或肝移植患者中的男女的抗-HBc阳性率并无显著差异，因此为何男性AIH患者会有如此高的HBV既往感染以及AIH和HBV感染之间的具体关联还有待进一步探讨。两组既往对非嗜肝病毒EBV、CMV、PV的感染率未见统计学差异，但EBV在男性患者中未见感染，而在女性患者中达到14.2%。考虑到本文已经将AIH合并嗜肝病毒现症感染的患者排除出组，所以实际上的感染率可能高于本研究的数据。

此外，从本文中还发现，在首次就诊时，不论男女都有近一半的患者存在肝硬化，这与既往研究结论一致[12]。但是在这些确诊肝硬化的AIH患者中，男性患者初诊时已达失代偿期肝硬化的比例远远高于女性患者，这也很可能是男性患者预后更差的原因之一。此外，约91.1%的男性患者初次就诊时有明显症状(疲劳、食欲不振、小便暗沉、腹胀等)，而女性患者通过体检发现肝功能异常的居多，只有76%的女性患者因明显症状就诊。先前的研究发现，有症状的AIH患者的TBil、DBil、ALT、AST和IgG水平高于无症状者，肝硬化的概率也更高[35]。在本研究中，初次诊断无症状男性患者的数量少于女性患者，这可能也是导致生存率和生存期的降低的原因。

本研究中不同性别组标准化治疗方案的选择和复发率、依从性及药物不良反应发生情况均相似，绝大多数需要接受并且首选接受皮质类固醇治疗，并添加硫唑嘌呤维持治疗。在治疗结局方面略有差别，既往研究认为的AIH患者总的HCC发生率3.06‰，但是发病风险低于乙型肝炎、丙型肝炎等患者，而且男性比女性HCC的风险要略高，而在本研究中AIH患者HCC的发生率男性为8.3%，女性为1.7%，男性明显更高，这与既往研究一致[36]，可能与本研究选择的是住院患者，故病情相对较重有关。男性患者在肝移植时的年龄也比女性更年轻，这也间接说明男性AIH患者病情发展早于女性患者且不良结局发生风险更高。

基于以上性别之间的差异，男性AIH患者生存率的下降在随后的多因素生存分析中显示除肝硬化是影响两组生存率的共同因素，影响生存率的因素里并没有出现与年龄相关的指标，也没有ALT、AST、TBil等肝损伤相关指标以及IgG这样反应免疫活动的指标，男性患者生存率受影响因素包括糖尿病、肝硬化以及Alb<31.4 g/L，而女性患者受影响因素则是肝衰竭、ANA>1∶1000、DBil>42 μmol/L、LY<1.2×109/L以及C3<0.588 g/L。

本研究中，虽然不同性别AIH患者在大部分临床指标上差异不大，但是与女性患者相比，男性AIH患者虽然总体发病率低，但是发病年龄偏低，病情较重，预后相对差，原因尚不清楚，可能与性别导致的免疫反应的差异相关，这在很多其他免疫性疾病中都有表现，但在AIH中的作用还需要进一步深入研究。此外，由于本研究仅为单中心的回顾性研究，而且总患者数量尤其是男性患者例数较少，研究的结果可能有一定的局限性，未来还需要进行多中心的前瞻性研究来验证其普遍性和重要性，并试图探寻其真正的发病机制。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：伍慧丽负责课题设计，资料分析，撰写论文；丁美、马正来、刘霜参与收集数据；时红波、刘燕敏参与修改论文；段钟平、陈煜负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。