人乳头瘤病毒和液基薄层细胞联合检测在宫颈癌筛查中的临床应用

殷先尧 陆勤云 方芳 夏成宏 周园

作者单位：231200 安徽合肥，肥西县中医院检验科（殷先尧、周园），妇产科（陆勤云、夏成宏）

241001 安徽芜湖，皖南医学院附属弋矶山医院检验科（方芳）

宫颈癌是临床高发的妇科肿瘤［1］，它与人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的密切关系已经得到广泛认可［2-3］。HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发生的主要危险因素［4］。由于HPV的感染特性以及宫颈癌及其癌前病变的发展进程较慢，为宫颈癌的预防提供了时机［5］。将液基薄层细胞检测（thinprep cytologic test，TCT）与目前通用的泊塞斯达诊断系统（the Bethesda system，TBS）相结合，是当前用于筛查宫颈癌及其癌前病变的重要方法。TCT和HPV检测均为临床常用的宫颈癌筛查技术［6］。由于采用的技术原理有区别，所以两种方法的临床应用也各有优点和缺点。本研究以病理组织学诊断为确诊标准，通过对患者同时进行TCT和HPV检测，比较两种方法的敏感度和特异度，分析二者联合检测在宫颈癌及癌前病变筛查中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及一般资料 选择2020年11月—2021年4月在本院进行宫颈癌筛查的109名受检者作为研究对象，年龄20～63岁，平均（39.8±8.0）岁。受检者均有性生活史，无子宫颈锥切、子宫切除手术史，无急性生殖道炎症等病史。

1.2检查方法 受检者实施检查前3 d内勿行阴道冲洗，不使用阴道内药物，24 h内禁止性行为，在非经期检查。所有受检者均行TCT检查、HPV分型检测和阴道镜下宫颈病理组织学活检。从109名受检者中抽取53名联合应用TCT和HPV检测。

1.2.1HPV基因分型检测

1.2.1.1宫颈细胞取样 由临床医生取样，将取样刷放入加有专用保存液的取样管中。标本置于4 ℃冰箱保存，在7 d内检测。

1.2.1.2HPV分型检测步骤 ① DNA分离和提取；② 聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）扩增；③ 核酸分子导流杂交。所需试剂由潮州凯普生物化学有限公司提供。

1.2.2TCT检测 采用膜式TCT方法制片后，由病理科细胞学医师阅片，出具报告并进行分析。

1.2.3病理学检查 阴道镜下多点取材行病变处活检。阴道镜检查未见异常者行0、3、6、9点活检。将标本置于盛有10%甲醛溶液的标本瓶中保存送检。

1.3诊断标准

1.3.1TCT 采用TBS分类标准［7］进行诊断，入选病例分为良性反应性改变（轻、中、重度炎症）、非典型鳞状细胞病变（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS）、低级别鳞状上皮内病变（lowgrade squamous intraepithclial lesion，LSIL），高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithclial lesion，HSIL）。TCT阴性为良性反应性改变；TCT阳性为ASCUS、LSIL和HSIL。

1.3.2HPV基因检测 无论检出何种型别，只要出现HPV阳性结果即判定为阳性。

1.3.3病理组织学活检 高度病变为宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅱ度及以上，包括CINⅡ度、CINⅡ～Ⅲ度、CINⅢ度、宫颈浸润癌；低度病变为慢性炎症、CINⅠ度及CINⅠ～Ⅱ度。以病理检测结果为确诊标准。

1.4伦理学 本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》伦理准则，并通过肥西县中医院伦理委员会审批（审批号：20210506），对患者的检测均获得过本人或家属的知情同意。

1.5统计学方法 采用SPSS 13.0软件处理数据，计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。对P＞0.05的结果采用Kappa指数对两种方法进行一致性分析，Kappa值0.40～0.75为中、高度一致，＞0.75为一致性极好，＜0.40为一致性较差。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）并计算曲线下面积（area under curve，AUC），分析TCT、HPV单独与联合检测的诊断效能。

2 结果

2.1TCT检测与病理组织学活检诊断结果的比较TCT检测阳性37例，其中ASCUS 21例，LSIL 7例，HSIL 9例。TCT检测与病理组织学活检诊断结果的符合率分别为：慢性炎症94.9%（37/39）；低级别CIN 90.0%（9/10），高级别CIN 51.1%（23/45），宫颈癌73.3%（11/15）。TCT与病理组织学诊断结果比较差异有统计学意义（χ2＝42.983，P＜0.01）。见表1。

表1 TCT检测与病理组织学活检诊断结果的比较

2.2HPV基因分型与病理组织学活检诊断结果的比较 HPV与病理组织学活检诊断结果的符合率分别为：慢性炎症56.4%（22/39），低级别CIN 40.0%（4/10），高级别CIN 95.6%（43/45），宫颈癌93.3%（14/15）。HPV检测与病理组织学诊断结果比较差异有统计学意义（χ2＝83.283，P＜0.01）。见表2。

表2 HPV检查与病理组织学活检诊断结果的比较

2.3 TCT和HPV联合检测与病理组织学活检诊断结果的比较 53份标本中，两种检查结果一致的标本数为49份，符合率为92.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合检测与病理组织学活检诊断结果的一致性极好（Kappa值为0.862）。见表3。

表3 TCT和HPV联合检测与病理组织学活检诊断结果的比较

2.4TCT、HPV单独与联合检测的诊断效能 TCT和HPV联合检测诊断宫颈癌的AUC为0.763〔95%可信区间（95%CI）为0.670～0.835〕，明显高于TCT和HPV单独检测（AUC分别为0.352、0.732，95%CI分别为0.249～0.430、0.650～0.818），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图1，表4。

图1 TCT、HPV单独及联合检测诊断宫颈癌的ROC曲线

2.5HPV感染亚型与宫颈病变程度的关系 本研究109例患者中，有HPV多型别复合感染24例，HPV阴性29例，HPV单一型别感染56例。单一型别感染中，有我国居民常见型别感染1例，低危型别感染1例，高危型别感染54例，其中在单一型别和多型别复合感染中，以HPV 16型的感染比例最高〔56%（45/80）〕。高级别CIN和宫颈癌患者单一型别HPV感染中，HPV 16型感染比例高达64%（32/50），低级别CIN和慢性炎症组中HPV 16型感染比例为41%（20/49）。

3 讨论

HPV与宫颈病变之间的关系已经明确［8］，但从宫颈病变发展到浸润性宫颈癌是一个渐进的连续发展过程，它的自然演变（从低度上皮瘤变到高度上皮瘤变，直至浸润性宫颈癌）一般需要10年左右。HPV通过破坏宿主细胞的蛋白质调控引起染色体结构不稳定，从而导致细胞基因突变，随着时间的推移累积进而发展为癌症［9］。

有大量研究和实验结果表明，严重威胁女性健康的宫颈癌是目前唯一可经医学干预使其发病率和病死率下降的恶性肿瘤，而且CIN具有进一步恶变或逆转为正常的双重性［10］。癌前病变的早期诊断和治疗对预防宫颈癌发生以及降低病死率具有重要意义。TCT和HPV检测是两种常用的宫颈癌筛查技术。TCT检查弥补了传统检测方法操作上的缺陷，标本取出后立即放入细胞保存液中，充分保留取材器上的标本，经全自动制片使高质量、超薄层的细胞固定于载玻片上，明显提高了洗片满意率及异常细胞检出率。

TCT检测技术采用TBS诊断系统，能客观反映异常细胞的形态学改变。Zur Hausen等［11］首次提出了女性生殖道HPV感染与宫颈癌有关。经过多年研究，现已明确HPV感染是导致宫颈癌及CIN的主要原因［12-13］。导流杂交检测HPV-DNA的基本原理是将特定探针固定于DNA低密度芯片膜中，使待测标本的PCR扩增产物经负压导流穿过芯片膜并与膜中互补的探针结合，再经显色获得直观可见的结果。与传统方法相比，导流杂交法快速、敏感，检查成本较低。

本研究中，TCT检测诊断宫颈癌的敏感度为56.7%，假阴性率为43.3%，特异度为93.9%，假阳性率为6.1%，与病理组织学活检诊断结果的符合率为73.4%，说明TCT检测的敏感度有限但特异度较高。TCT检查细小病灶易漏诊，不仅与病灶的大小和部位有关，还有赖于操作者是否经过严格的训练和具有丰富的经验。本研究结果显示，TCT检查的假阴性率较高，尤其是在高级别CIN及宫颈癌的诊断中存在一定程度的漏诊，这会贻误治疗的最佳时机，造成严重后果。因此，TCT检测虽是宫颈癌及癌前病变筛查的有效方法，但其假阴性率较高，敏感度较低，降低了其在临床中的应用价值。

本研究结果显示，HPV检测的敏感度为95.0%，特异度为53.1%，假阴性率为5.0%，假阳性率为46.9%，与病理组织学诊断结果的符合率为76.1%。说明HPV检测的特异度较低但敏感度较高。这与分子生物学检测的高敏感度以及HPV病毒感染人体的特性有关。有研究显示，80%的HPV初次感染者可通过机体自身免疫力清除病毒，持续感染才会造成宫颈病变［14］。另外，有部分患者感染了HPV，但宫颈细胞形态学检查无法发现病毒存在，或病毒确已在宿主细胞中复制，但此时尚未出现细胞形态学改变。如果不对此类患者加以监测治疗，宫颈细胞病变发生的可能性就会增大，甚至发生宫颈癌变。HPV阳性表明宫颈高度病变的存在或将来有可能发展为宫颈癌，HPV阴性则意味着发生宫颈癌的概率较低。有研究显示，连续2次HPV检测阳性者10年内CINⅢ度病变的发生率为20%；连续2次HPV检测阴性者10年内CINⅢ度病变的发生率仅为2.3%，5年内仅为0.5%［15］。宫颈HPV检测具有高敏感性、高阴性预测值的特点，是宫颈癌及癌前病变筛查的有效方法，但其假阳性率较高，容易造成过度治疗和患者不必要的恐慌［16］。

本研究中，单独检测HPV或TCT与病理组织学活检诊断结果比较差异均有统计学意义，表明两种方法在宫颈癌筛查中都有一定不足，但二者联合应用的敏感度和特异度都得到了提高，与病理组织学活检诊断结果的符合率为92.6%，一致性极好。

本研究15例宫颈癌患者中，除1例HPV检测为阴性外，其余14例皆为高危型别感染，说明高危型HPV感染与宫颈癌有关。HPV 16型单一型别感染比例在HPV阳性的高级别CIN和宫颈癌患者中高达64%，在HPV阳性的低级别CIN和慢性炎症患者中感染比例为41%，说明宫颈病变程度越高，HPV 16型感染比例也越高。有资料显示，HPV 16型感染是宫颈病变的危险因素，且主要诱发鳞癌［17］。

综上所述，本研究纳入的109例宫颈病变患者中，HPV 16型的感染率最高。TCT和HPV联合检测可提高宫颈癌筛查的准确度、敏感度和特异度。两种方法互为补充，是目前较完善的宫颈癌筛查方案，具有较高的临床应用价值［18］。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突