剖宫产切口部妊娠的MRI特征分析

崔红英，李增慧

（1秦皇岛市抚宁区人民医院CT室 河北 秦皇岛 066300）

（2秦皇岛市抚宁区人民医院妇产科 河北 秦皇岛 066300）

剖宫产切口部妊娠是指在女性进行剖宫产之后，孕囊、胚胎在子宫切口瘢痕处发生着床，这种现象在以往并不多见，但随着近年来剖宫产率的逐渐升高，剖宫产切口部妊娠的发生率也在迅速地上升之中。剖宫产切口部妊娠一旦漏诊或误诊，将有可能引起产妇大出血、休克、子宫丢失等严重的不良后果，因此对于该病需给予尽早的准确诊断，从而才能对临床治疗方案提供有价值的参考信息，改善患者预后[1-2]。本研究通过分析剖宫产切口部妊娠的MRI特征，旨在进一步提高剖宫产切口部妊娠的MRI诊断水平，为临床个体化治疗提供可靠的参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月—2020年12月间临床疑诊剖宫产切口部妊娠患者56例，所有患者均为先行B超检查考虑瘢痕妊娠，然后再进行核磁检查，所有病例均经清宫术后病理检查确诊。56例剖宫产切口部妊娠患者的平均年龄为（32.17±4.52）岁，平均停经时间（52.32±9.48）d；患者主要症状为阴道出血（41例），其中3例为大出血（即日出血量在300 mL以上），出血时间平均为（5.54±2.08）d；其他临床表现包括下腹痛、β-HCG水平升高等，超声检查提示子宫前壁瘢痕处有不均匀回声团块或孕囊。所有患者均具有剖宫产史，其中33例剖宫产一次，20例剖宫产两次，3例剖宫产三次。

1.2 检查方法

采用飞利浦1.5T MRI扫描仪进行检查。平扫行盆腔横断面T1WI、T2WI和T2WI抑脂序列扫查，矢状面、冠状面行T2WI扫查。增强扫描行横断面、矢状面与冠状面T1WI扫查。扫描序列和参数如下：快速自旋回波（TSE）T1WI序列，重复时间1 150 ms，回波时间14 ms，回波链数5；TSE T2WI序列，重复时间3 500 ms，回波时间80 ms，回波链数20；抑脂采用SPAIR序列。经肘静脉注入0.2 mmol/kg的Gd-DTPA作为对比剂，流率为2.0 mL/s。以上序列矩阵为256×256，层厚均为5 mm，进行无间隔扫描。

1.3 图像特征分析

由具有5年以上经验的MRI诊断医师对以下MRI图像特征进行双盲分析：（1）剖宫产切口部妊娠的类型，依据孕囊种植深度和朝向分为外生型和内生型两种，前者是指孕囊种植于切口瘢痕内部而朝向子宫肌层生长，后者是指孕囊种植于切口瘢痕表面而朝向宫腔内生长。（2）孕囊的类型，可分为囊状、包块状两种。（3）孕囊的大小，系孕囊最大长径×最大宽径，于矢状面测三次并取平均值。（4）孕囊的血供，于孕囊周围可见丰富的血管流空影、增强孕囊显著强化为孕囊血供丰富，否则为孕囊血供缺乏。（5）孕囊与瘢痕接触面长度，于矢状面测三次并取平均值。（6）着床处瘢痕最小厚度，于矢状面测三次并取平均值。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0对数据加以分析处理，计量资料以（±s）表示，采取t检验，计数资料以率（%）表示，采取χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

56例患者MRI检查阳性32例，阳性率57.1%；剖宫产切口部妊娠的MRI特征表现为妊娠物在剖宫产切口瘢痕处种植；32例阳性病例中，外生型为19例，内生型为13例，孕囊着床处瘢痕最小厚度、接触面长度、孕囊大小和血供等方面在外生型、内生型患者间存在显著性差异（P＜0.05）；孕囊的类型则无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 剖宫产切口部妊娠的MRI特征分析横纵表头对调下较好

3 讨论

剖宫产切口部妊娠的治疗方法包括超声引导下清宫、子宫动脉栓塞术、甲氨蝶呤（MTX）全身化疗及局部用药、宫腔镜手术等等。临床研究显示，外生型采取清宫术的术中出血量明显较内生型更多，临床上发生大出血的几率要更大[3]。临床上对于剖宫产切口部妊娠多主张个体化治疗，这与及早的诊断和术前充分的评估息息相关，影像学在其中可起到关键性的作用，但同时随着对治疗要求的提升，也给影像学检查提出了更高的要求。

B超在剖宫产切口部妊娠的诊断中是一种重要的辅助手段，其本身诊断剖宫产切口部妊娠的符合率也已不低，而在B超基础上对疑诊剖宫产切口部妊娠患者进行MRI检查，可更进一步提高检出率[4]。超声在剖宫产切口部妊娠的诊断中有其诊断标准且通过B超能对剖宫产切口部妊娠类型作出初步判断，从而对临床治疗可起到一定的指导作用。MRI对于机体软组织具有出色的分辨能力和较大的观察视野，因此在对上述信息的掌握方面有其独特的优势，已有学者建议将MRI作为剖宫产切口部妊娠的常规检查手段，以达到比超声更高的诊断准确率。剖宫产切口部妊娠在MRI影像上具有其特征性的表现，可对瘢痕处妊娠物种植进行很好的显示，MRI图像中孕囊的形态可呈囊状或包块状，前者边界清楚，囊壁强化，囊内可有斑片状实质性强化，为少部分胚胎或绒毛组织，在部分病例中可见囊内出血；后者则边界模糊，与子宫肌层缺少清晰的界限，增强扫描下为不规则强化表现，提示囊壁与较多的绒毛、蜕膜、出血凝块组织相混合，这种情况下常需与滋养细胞肿瘤或不全流产等相互鉴别，可依据MRI影像特征对瘢痕与包块之间的关系进行分析来进一步阐明。

除了通过MRI来对剖宫产切口部妊娠作出明确诊断外，通过MRI显示的一些信息，还有助于临床评估切口瘢痕的损伤程度并对发生子宫破裂大出血的风险做出警示，如瘢痕厚度不足2 mm时则在行清宫术中就容易引发子宫破裂，造成大出血，临床对此在治疗时需格外留意。外生型剖宫产切口部妊娠瘢痕厚度平均就在2 mm上下，据统计还有超过56%的外生型病例瘢痕厚度是在2 mm以下的[5]，这提示我们，在针对外生型剖宫产切口部妊娠进行治疗时，应尽可能采取积极的治疗措施，例如子宫动脉栓塞+宫腔镜下孕囊清除及瘢痕修补，可尽量降低子宫破裂发生率和保留病人的生育能力。本文中，内生型孕囊着床处瘢痕最小厚度为（4.18±1.45）mm，显著大于外生型（P＜0.01），提示内生型的治疗相对更简单，风险更小，一般可在氨甲喋呤化疗或子宫动脉栓塞后联合清宫术，效果相对也较好。MRI观察指标中接触面长度反映了孕囊与瘢痕接触面的大小，一般接触面长度越大表明绒毛深入肌层的可能性越高，意味着从瘢痕处将孕囊予以剥离的难度更高，子宫破裂、大出血的风险也越高。本研究中外生型的接触面长度显著大于内生型（P＜0.05），也进一步说明了外生型治疗难度和风险均大于内生型。本研究结果显示78.9%的外生型孕囊血供丰富，所占比例明显高于内生型（P＜0.01），分析是由于外生型孕囊与瘢痕和肌层接触面大，其周围新生血管更丰富的原因，但是外生型孕囊大小显著较内生型的小（P＜0.01），其反映了外生型孕囊在子宫肌层的生长在很大程度上是受限的。

综上所述，剖宫产切口部妊娠MRI具有特征性表现，其中外生型、内生型在多个MRI影像学特征方面存在着明显差异，对临床实施个体化治疗对改善临床结局具有重要的指导意义。