优化屏气方案对普美显增强动脉期图像的价值

蒋逆立，汤 伟，何浩强，董御曦（通讯作者）

（1重庆市涪陵中心医院放射科 重庆 408000）

（2中山大学肿瘤防治中心影像科 广东 广州 510060）

普美显（即钆塞酸二钠，primovist）是肝胆系统磁共振增强经常使用的特异性对比剂，有功能的肝细胞可以摄取，并通过肝胆道和肾脏排泄，而无功能的肝细胞无法摄取，普美显有助于诊断早期小肝癌，评估肝功能，提供肝脏解剖信息，比普通钆剂有优势[1-5]。普美显增强磁共振检查在动脉期扫描时，图像容易出现呼吸运动伪影，影响图像质量；本研究旨在探究其影响因素和提高图像质量的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2020年3—6月在中山大学肿瘤防治中心行普美显增强磁共振检查的143例患者动脉期图像，纳入标准：①患者无磁共振检查禁忌证；②检查前接受呼吸训练，符合最低屏气时间（15 s）要求。排除标准：①行肝脏大部分切除术患者；②术前行射频消融或肝动脉栓塞。根据患者性别分为男、女两组；年龄分组：青年（20～＜40岁），中年（40～＜65岁），老年（65～80岁）；BMI分组：偏瘦（＜18.5），正常（18.5～＜24），过重（24～＜28），肥胖（≥28）；屏气方案分组：常规（自然吸气呼气末屏气）和优化（吸气呼气末用手捏紧鼻部捂住口部屏气）。

1.2 仪器与方法

采用GE 3.0T Discovery 750-W超导MRI成像系统，16通道相控阵体部线圈。主要序列参数：T1WI及增强LAVA，TR 4.3 ms，TE 1.7 ms，FA15°，层厚4 mm，间距2 mm；T2WI，TR 5 500～7 000 ms，TE 80～100 ms，层厚5 mm，间距1 mm；DWI，TR 9 000～13 000 ms，TE 63 ms，层厚5 mm，间距1 mm。采用常规屏气或优化屏气方案训练患者；病人体位：仰卧，脚先进；普美显注射剂量：0.1 mL/kg，注射流率1 mL/s。

1.3 图像分析

两位影像科医师采用双盲法（两名医师均不知晓患者的临床相关信息）对每位患者图像进行评分，评分标准[6]参考为：呼吸运动伪影严重程度：严重评0分，较重评1分，轻度评2分，无伪影评3分；显示病灶：模糊评0分，勉强辨别评1分，清晰评2分；显示肝脏解剖细节：模糊评0分，勉强辨别评1分，清晰评2分；各项评分相加得出总评分，如图1。定义评分为0分或1分的图像为废片，不能诊断；评分为2分、3分、4分的图像质量较差，勉强满足诊断要求；≥5分的质量较好，能提供较高的诊疗价值。两位放射专业技师协商测量图像病灶和肝实质的信号（signal intensity, SI）以及肝实质信号强度的标准差（standard deviation, SD）；图像测量的ROI放置原则[7]：①病灶显影不明显，则参考其他可清晰显示病灶的序列图像将ROI放置于相应区域；②注意避开重要血管和伪影较重区域。图像的信噪比CNR病灶=（|SI病灶-SI肝实质|）/SD肝实质，即SI病灶减去SI肝实质的绝对值与SD肝实质的比值。

图1 三位患者行普美显增强磁共振检查的动脉期图像

1.4 统计学分析

应用SPSS 23.0统计软件分析。以Kappa分析检验不同医师间评分和对应图像质量的一致性，Kappa＜0.40为低度一致性，0.40≤Kappa＜0.75为中度程度一致性，Kappa≥0.75则存在高度一致性。对各分组与图像质量进行卡方检验（Pearson卡方检验或Fisher精确检验）得出卡方值和P值；检验CNR值的正态性，再行非参数检验得到Z值或卡方值和P值；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两名医师对图像评分的Kappa值为0.616，表明不同医师对图像评分有中等程度一致性；对图像评分＜5分和≥5进一步行Kappa分析，K=0.794，表明评分后进一步分析图像质量有高度的一致性。各分组CNR值呈非正态分布（P＜0.001）。分析结果见表1，可见性别、年龄和BMI各分组对CNR和评分无统计学意义（P均＞0.05）；而屏气方案分组对CNR及不同医师的评价有统计学意义（P均＜0.05）。优化屏气方案提高了图像质量和CNR。在常规屏气扫描有较重伪影出现时，采用优化屏气方案训练，再增强扫描，可以提高图像质量，如图2。

表1 各分组比较（Z值/卡方值，P值）

图2 同一病例采用常规屏气方案及优化屏气方案的磁共振检查动脉期图像

3 讨论

普美显是高度特异性的肝细胞MRI对比剂，可有效反映肝细胞信号强弱程度，准确显示病灶位置，普美显同时也具有非特异性细胞外对比剂的特性，显示肝胆特异期图像，提供更多的诊断信息[8]，但动脉期对病灶定位及定性十分重要。影响动脉期图像质量的原因复杂：患者自身疾病注射普美显后可能诱发急性呼吸困难[9]，导致患者难以配合增强动脉期检查；有研究表明动脉早期伪影重，动脉晚期相对较轻[10]；有学者认为普美显注射流率[11]会影响动脉期图像伪影率。

局限性：①本研究为单中心研究；②未分析患者血压、肝硬化和心肺功能等对图像的影响。优化屏气方案从屏气方面来提高动脉期图像质量；增强前后均是吸气呼气末屏气采集的图像，层面一致性较好，剪影图像质量较好。在实际工作中，病人一侧手可能有留置针不方便弯曲，另一侧手需要握住报警球，或者由于肩周炎、肢体缺陷等因素，限制了该方案的使用；这时候可以要求家属来配合检查，告知其具体情况要求和操作方法。

总之，在普美显增强磁共振检查时，提倡应用优化屏气方案，对提高动脉期图像质量有较高的临床应用价值和意义，近年来的新技术（压缩感知技术[12]）如何应用到该检查中，进一步提高图像质量，值得我们继续探究。其他腹部、胸部和心脏磁共振检查中，也需要屏气，检查这些部位时，推广采用优化屏气方案进行呼吸训练，也可提高图像的质量。