Stanford B型主动脉夹层累及主动脉弓分支血管治疗进展

吴江滨 李明亮 蔡小碧 程可洛

1 广东医科大学，广东省湛江市 524000； 2 广东医科大学附属医院心胸外科

主动脉夹层(Aortic dissection，AD)是一种在心血管外科中病情凶险，病死率极高的疾病。由于动脉粥样硬化、马凡综合征、结缔组织疾病、外伤、巨细胞性动脉炎等因素，使得主动脉内膜形成生理上的薄弱点，当血液突破薄弱点由血管内膜进入血管中层时，即形成主动脉夹层。血液以内膜破口为中心，延血管纵行及环形进一步分离内膜与中膜，形成真腔与假腔关系。大部分夹层患者首发症状为突发性的胸、背部剧烈疼痛，且疼痛难以忍受，需与急性心肌梗死相鉴别。约有96%的患者会在一开始达到高峰疼痛，展现出撕裂样或刀割样疼痛。随着病情的进展，患者可表现出背痛、腹痛等情况，此时往往提示夹层的进一步撕裂。目前临床上依据主动脉受累范围可将主动脉夹层分为Stanford A型和Stanford B型。无论夹层破口位于何处，夹层累及范围涉及升主动脉即为Stanford A型；而Stanford B型夹层仅累及左锁骨下动脉远端，升主动脉及主动脉弓未累及。

自从1999年 Dake 首次使用TEVAR手术治疗降主动脉夹层后，腔内修复技术已广泛应用于夹层的治疗[1]。TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层已经在全世界范围内形成共识，目前欧美指南推荐行腔内修补术治疗[2]。但是由于主动脉弓部结构复杂，角度多变，血流速度快，且主动脉弓分支血管负责供应上肢及大脑等重要部位血流，当夹层累及弓上分支血管时，单纯运用TEVAR术可能存在锚定区不足等问题。而传统开放手术治疗主动脉弓部病变仍存在较高的围术期病死率及并发症发生率。随着医疗水平的提高及介入材料的不断创新，烟囱技术、开窗技术、分支支架技术、杂交技术等的发展，使得腔内修复术治疗主动脉弓部疾病成为可能。

1 手术时机选择

目前对于Stanford B 型主动脉夹层的手术时机的选择还存在一定争议，大多数学者认为在主动脉夹层急性期时动脉内膜水肿严重，若此时手术放置支架，可能导致夹层进一步撕裂甚至破裂的可能。因此目前推荐Stanford B 型主动脉夹层在急性期时通过药物严格控制患者心率和血压，控制炎症，绝对卧床休息,待到亚急性期时再行手术治疗[3]。

2 主动脉弓处理方法

2.1 烟囱支架技术 烟囱技术是指在主动脉主体支架释放后，从主体支架外侧与主动脉内膜之间再释放一个小支架至分支血管，从而保证分支血管血流供应。烟囱支架的优势在于保证了主体支架的完整性同时为其提供足够的锚定区，且保证了重要器官的供血，手术操作难度相对较低。但是由于烟囱支架将主体支架撑起，使得烟囱技术内漏发生率相对较高。一篇系统回顾性分析1994—2011年应用烟囱技术的文章指出，使用烟囱技术治疗弓上血管疾病的一期内漏和Ⅰa型内漏发生率分别为21.6% 和 11.8%[4]。国外最近一项对于Ⅰ型内漏的研究显示，在38例使用了烟囱支架技术的患者中，其中有14例发生了Ⅰ型内漏，内漏率为26.9%[5]。同时还有研究指出，内漏的发生与放置烟囱支架的个数有关，烟囱支架越多，内漏率越高[6]。尽管目前烟囱技术已相对成熟，但内漏的发生一直是制约烟囱技术发展的因素。虽然烟囱技术存在缺陷，但由于烟囱支架无须特殊定制，且其技术操作较为简便，目前临床上更多的将其作为急诊手术以及手术过程中主体支架意外封堵住重要分支血管时一种补救措施的选择[7]。

自2007年Criado等人首次报道烟囱技术在主动脉弓分支血管重建的应用后，烟囱技术大量的运用于左锁骨下动脉及左颈总动脉的重建中。近年来，国内外有个案报道将烟囱技术运用于头臂干的血管重建，并取得了不错的早中期随访结果[8-9]。尽管长期效果仍有待考证，但这或许是烟囱技术未来发展的一个新方向。

2.2 开窗技术 开窗技术最早是由McWilliams和他的同事于2004年提出的。开窗技术包括原位开窗及体外开窗。其原理均是在主体支架的覆膜上进行开口以保证分支血管的血流通畅。原位开窗是先将主体支架在主动脉释放后，通过颈动脉或左锁骨下动脉进入探针或激光于体内对支架进行开口。体外开窗则是将支架于体外先释放后，在血管重建或3D技术等辅助下于体外对支架覆膜开口，随后收起支架于体内进行二次释放。开窗技术同样可为TEVAR手术提供足够锚定区，且保证了重要器官供血。

郭伟等[10]在一篇对于原位开窗的回顾性分析中指出：10例患者应用原位开窗技术重建了11个分支动脉。在随访期内(平均随访42.80个月)，支架无闭塞、受压;无脑梗死及左上肢缺血并发症。1例患者TEVAR术后2年非手术相关死亡，1例患者术后2年因主体支架远端假性动脉瘤形成,再行TEVAR治疗,二次干预率10%。另外一项包含了11篇文献的262例行原位开窗技术的Meta分析文献中, 原位开窗的技术成功率为94%, 平均随访时间为16.85个月, 术后内漏总发生率为8%，30d病死率和随访期手术相关病死率分别为3.44%和0%[11]。由于主动脉弓处血管解剖结构的复杂性，原位开窗较体外开窗可获得更为准确的血管对位。但在原位开窗过程中，重建血管的血流处于阻断状态，对于血液供应的靶器官将造成一定损害。特别是对于头臂干及左颈总动脉的原位开窗，如何减少开窗时间进行有效的脑保护是目前的研究热点。有研究人员专门设计了针对原位开窗的转流设备，从而使开窗手术时大脑得到充足的血流保障[12]。这对于原位开窗技术的推广有重大意义。

预开窗技术由于事先在体外对支架进行处理，在支架释放过程中不会阻断重建血管血流，但其血管对合度可能不如原位开窗。一项回顾性分析预开窗手术的研究显示：在25例预开窗手术中，技术中成功率为92.0%,内漏2例(8.0%)，随访20例(80.0%),随访时间(180.2±6.0)d，血管通畅率为100%,无内漏[13]。虽然预开窗技术不会阻断血流且术后并发症发生率较低，但仍有研究表明其存在脑卒中风险[14]。无论是原位开窗或者预开窗，都在一定程度上破坏了主体支架的结构，这可能与术后并发症的发生有关[15]。

开窗技术是当前主动脉弓上分支血管重建研究的热点，特别是对于左锁骨下动脉及左颈总动脉的原位开窗。开窗技术相对于烟囱技术在手术难度上有所增加，但其维持主动脉弓上分支血管原有的解剖结构，且术后内漏率及术后并发症发生率都较烟囱技术低。

2.3 分支支架技术 分支支架技术的优势在于通过血管重建个体化定制患者血管支架，在生理上最大限度符合患者血管的原始解剖结构。但其定制时间较长，不适用于急诊手术，且手术难度较大，目前普及度远不如烟囱技术及开窗技术。

目前国内外对于运用分支支架技术于治疗Stanford B型主动脉夹层的大规模报道较少。国外一项回顾性分析显示，在对30例患者使用分支支架技术时，手术成功率为90%，术后内漏率为14.8%，院内死亡率为10%，在平均随访期内(12个月)有12例患者进行了再干预[16]。一项在主动脉瘤中运用分支支架技术的研究表明：27例患者术后早期(30d内)神经系统并发症发生率为9%，4例患者(14.8%)进行了再干预。随访期间(平均12个月)，1例患者(3.7%)死于远端胸腹腔动脉瘤破裂，3例Ⅱ型内漏 (11.1%)发生，2例进行了二次再干预(7.4%)[17]。

由于目前分支支架技术运用较少，对于其远期相关并发症、内漏率及血管重塑的效果等都有待进一步证实。分支支架相对于普通覆膜支架体积大，以及术中释放要求与目标血管准确对位，这些都对术者提出了较高的要求。相对于开窗技术，分支支架最大限度保存了支架的完整性。随着支架材料的进一步发展，分支支架体积缩小，手术量的提升及手术的普及，分支支架运用于治疗各种累及主动脉弓上血管的疾病值得期待。

2.4 杂交技术 杂交技术旨在通过外科手术转流弓上分支血管，从而为下一步的TEVAR手术提供足够的锚定区。其优势在于结合了外科手术及介入技术各自特长，提高手术安全性，大大降低了体外循环及深低温停循环的时间，从而减少手术并发症的发生。杂交技术在主动脉弓分支旁路的方式有多种，包括颈动脉—颈动脉、锁骨下动脉—颈动脉等。杂交手术可分为四型，其中Hybrid Ⅳ型 弓部部分血管搭桥(或转流)+腔内修补术为治疗Stanford B型主动脉夹层主要手术方式。

国外一项包含61例患者的回顾性分析指出：杂交手术成功率为100%，术后截瘫发生率6.7%，术后脑卒中发生率19.1%，术后死亡率3.4%。平均随访期(12个月)内无再次干预发生[18]。国内胡小平等[19]在一项包含了50例患者的复杂型Stanford B型主动脉夹层中运用杂交技术，结果显示手术成功率100%，术后死亡率4%，随访期(6～54个月)死亡1例，随访期内无明显手术并发症。另一项包含21例行杂交手术的主动脉夹层研究中，手术成功率100%，1年内主动脉弓分支通畅率为95.2%，累积生存率为95.2%[20]。相对于传统手术，杂交手术可明显减少早期并发症的发生以及缩短住院天数，特别是对高龄及高危患者来说。然而其远期的生存率于传统手术差别并不明显，杂交手术的远期干预率甚至高于传统开放手术[21]。

国内外研究表明，杂交手术可为锚定区不足的复杂型Stanford B型主动脉夹层提供安全有效的手术方案，同时其早中期并发症相对较少。然而，作为一种新兴的治疗方式，杂交手术目前缺少大样本长期随访数据，仍有许多长期并发症如支架稳定性等，有待时间考证。

3 展望

对于主动脉夹层累及主动脉弓分支血管的治疗的，临床实践证明烟囱技术、开窗技术、分支支架技术、杂交技术都明显优于传统单纯开放手术，可避免长时间的深低温体外停循环，减少手术并发症及围术期病死率。上述腔内修复技术各有其自身的优势及局限性，手术方式的选择应依照患者的病例特点及临床医生对患者病情的评估，对患者采取相对的个体化治疗。未来随着介入材料的发展及技术水平的提高，主动脉弓分支血管重建应朝着缩短手术时间，简化手术步骤，减少术后并发症发展，最终实现主动脉弓分支血管完全腔内治疗。