成都市三级综合医院投保医疗责任保险现状及对策分析

陈 龙，李榆茜，谢 雪

（成都市第二人民医院，四川 成都 610021）

医疗责任保险产生于19世纪的欧美国家，世界上第一份医疗责任保险保单是由美国的医疗保护公司在1899年提供的[1]，我国开展此类保险制度时间较晚，最早出现在20世纪80年代的区域医疗责任保险条款，即1989年中国人民保险公司广西支公司开办医疗责任保险[2]。为缓解医疗纠纷、转移医疗风险，成都市按照国家、省卫生行政主管部门政策导向实施了医疗责任保险制度，本文通过介绍成都市医疗责任保险制度实施情况，讨论分析制度实施过程中存在的问题，提出对策建议。

1 成都市医疗责任保险制度实施情况

2015年10月22日，成都市卫生计生委印发了《成都市卫计委 成都市司法局 成都市财政局关于转发<四川省卫生计生委等5部门关于加强医疗责任保险工作的通知>的通知》[3]（以下简称《通知》），标志着成都市医疗责任保险制度正式实施。

《通知》规定：“医疗责任保险是运用保险手段，将医疗机构依法承担的经济赔偿责任，全部或部分转由保险机构按照保险合同约定进行赔付”“成都市卫生行政主管部门将医疗机构投保医疗责任保险情况纳入‘平安医院’创评工作和深化医药卫生体制改革工作考核体系”“医疗机构的保费支出可在其医疗支出中列支”“积极鼓励引导非公立医疗机构投保”“2015年底前全市三级公立医疗机构全部完成投保，二级公立医疗机构投保率高于90%”。由上述内容可知，成都市医疗责任保险的类型为商业保险；医疗卫生机构作为主要投保对象，可利用商业保险提供的医疗责任保险产品转移医疗机构应该依法承担的经济赔偿责任；政府鼓励非营利性公立医疗机构自愿投保，但非强制要求。

成都市现有三级综合医院33家，其中三甲医院19家，三乙医院14家[4]。笔者对这33家三级综合医院医疗责任险投保情况进行调查发现，截至2020年12月31日，投保医疗责任保险的医疗机构共计13家，总参保率为39.4%。各年投保情况详见表1。

表1 2015-2020年度成都市三级综合医院医疗责任保险投保情况

由表1可知，成都市三级综合医院参加医疗责任保险投保率不高，截至2020年底也没有完成《通知》规定的“2015年底前全市三级公立医疗机构全部完成投保”。

2 成都市医疗责任保险制度实施过程中存在的问题

2.1 保险保费过高

成都市医疗责任保险方案遵照四川省保险行业协会印发的《四川省医疗责任保险方案》（以下简称《方案》）执行，省内各保险机构均需遵守单一的条款及费率规章，在保费的核定上仅考虑参保医疗机构类别等级、床位数、医务人员数等平均影响因素，未考虑不同医疗机构或不同科室医疗质量管理水平、收治患者难易程度、医务人员职称情况。单一的保险方案难以个性化对待不同的市场需求，对于三级综合医院因其病员数较多，按照统计学理论医疗纠纷的发生率趋于稳定，每年自行处理的医疗赔付数额变化不大，而且三甲医院拥有充足的财力和人力，医疗技术水平较高，抗风险能力较强[5]，而按照统一保险方案计算的保费甚至可能超过部分医疗机构实际赔付的金额，同时增加理赔流程，因此导致部分医疗机构对医疗责任保险持观望态度。

2.2 保障范围有限

按照成都市实施的医疗责任保险方案，医疗责任保险的保障范围为“患者因医疗机构执业过失发生医疗损害”，然而对医疗机构一定比例发生的无过错医疗行为（也有称医疗意外）不承担赔偿责任，如无过错用药、无过错医疗器械损害、无过错输血等，这些常见的医疗意外同样是医务人员较为关心的却在医疗责任保险保障范围外。

2.3 市场需求不足

《方案》规定保险机构要参与医疗纠纷的处理，“保险机构到达现场后，应当积极协助医疗机构与患者进行协商，主动配合医疗机构或公安部门正确引导当事双方依法处理医疗争议，当事医疗机构应全力配合提供案件有关的资料”。可见，当发生医患争议时，医疗机构仍需组织医患双方协商或参与鉴定、诉讼，医院的负担并没有减轻[6],但由于保险机构缺乏专业的医学、法律知识，不具备处理医疗纠纷的能力，使得医疗机构的预期难以实现，且该保险并非为强制要求购买，因此部分医疗机构持观望态度。目前开展医疗责任保险的商业保险公司众多，投保医疗机构较为分散，难以发挥保险风险共担的功能。保险公司仅仅通过提高保费来避免亏损，获利较少，甚至遇到偶发事件可能出现巨额亏损，最终陷入高保费-少投保-加保费-无投保的恶性循环。

2.4 理赔流程不畅

据研究显示，2014年中国医疗纠纷每医生诉讼发生率达0.84%，而日本同年医疗纠纷每医生诉讼发生率仅为0.21%，每位中国执业医师发生医疗诉讼的比率是日本执业医师的4倍[7]。我国医疗纠纷高发已是不争的事实，发生医疗纠纷后多数患者仍然认为只有医疗机构或当事医务人员才能解决问题，在发生医疗纠纷后依然更加希望找医院“讨说法”，并且错误地认为“爱哭的孩子有奶吃”，通过各种不正当途径对医院施压，认为“讨说法”所施的压力越大能够得到的赔付越高。即使患者愿意通过医疗责任保险进行理赔，因为缺乏真正独立的第三方执法机构认责、定损，虽然协商、调解能够更加高效地进行理赔，然而协商调解不成依然需要通过鉴定或法院诉讼解决医疗纠纷，其理赔流程并未完全得到简化，因而影响患者通过医疗责任保险进行理赔的意愿。

3 对策建议

3.1 行政部门统筹投保

在推动医疗责任保险初期，应利用卫生行政主管部门的行政权威牵头统筹本市医疗机构统一采购投保，更多的医疗机构投保才能增加谈价筹码，保险公司在风险可控的前提下才更有可能让利。原医疗责任保险制度中明确提出“财政部门要加大对医疗责任保险的支持……医疗机构的保费支出可在其医疗支出中列支”，也就是说允许医疗机构保费支出，然而允许列支但无财政投入。为了减轻医疗机构支出负担，调动其投保医疗责任保险的积极性，同时激发医疗机构的风险管控意识，建议政府财政部门对医疗机构购买医疗责任保险的支出进行部分补贴，具体补贴标准应经过科学的调研评估确定。

3.2 完善保险产品设计增加投保范围

如何构建一种机制，既能转移医疗机构执业风险，又能提高医务人员风险意识，使得医务人员在执业过程中更加谨慎注意，同时在发生医疗损害时能够保障患者得到足够的补偿，这才是防范医疗风险、减少医疗过失、化解医疗纠纷的根本，可以实行一种强制险附加患者医疗意外险、不计免赔险等多险种共担医疗风险。另外，投保人与行为人分离导致保险约束意义丧失[8]，为提高医务人员防范医疗纠纷的主动性，应由个人承担部分比例的保费，对个人承担部分设置保费缴纳的个人账户并将缴纳保费部分累积到个人账户，在发生医疗纠纷需要赔偿时从个人账户支取一定比例的赔偿款，对于未发生医疗纠纷赔付的个人，其个人账户资金持续累积直至退休或离职允许个人全额提取。这样既实现了风险共担，也提高了医务人员防范医疗风险的积极性。

3.3 通过立法强制推行保险增加投保数量

目前成都市以行政非强制手段推行医疗责任保险，由于投保数量不足导致风险共担的保险要求难以实现，按照保险的大数法则，保险覆盖面越大，风险的分担效果就越好，保险费率就越低[9]。通过地方立法强制推行医疗责任保险符合当前医疗体制改革发展的形势，也有利于保障患者权益、维护医疗秩序、降低保险成本，使投保医疗责任保险逐步从强制转变为医疗机构和医务人员的自觉行为，直至医疗责任保险市场在市场机制的作用下健康运行。

3.4 简化理赔流程手续探索多种保险模式

处理流程是否简便，处理时效是否及时也是被损害患者或家属较为关注的，因此在制度设计时应充分体现医疗责任保险的便捷性和时效性。医疗责任保险没有真正意义上完全独立的第三方对医疗损害进行定损分责，而医疗诉讼又耗时耗力，因而在推行医疗责任保险的同时应组建第三方的责任认定机构，形成长效机制，该机构应包含医学、法学、保险相关专业技术人员，且不隶属于卫生行政主管部门，负责对医疗损害赔偿有异议的案件进行调查了解，并对损害责任进行认定，保证责任认定同理赔完全分开，确保医患保三方利益。同时国外经验表明，不仅医疗责任保险能起到转移风险的目的，另外由医疗行业协会组成的互助保险、由国家承担的社会保险等同样可以转移医疗职业风险，如日本医师会（JMA）的医师赔偿责任保险[10]。特别是由行业协会组织自愿加入的互助保险，因同行业更容易对医疗风险达成一致意见，投保意愿也更强，卫生行政主管部门可以在政策上予以支持，组织探索多种形式的保险模式。